1 Introducere

În prezent, cererea pacienților pentru tratamente ortodontice este în continuă creștere, în special în rândul adulților. Aceștia, deosebit de preocupați de aspectul lor, caută un tratament rapid, dar mai ales estetic, cum sunt gutierele de aliniere.

Unii pacienți refuză să apeleze la tratamentele fixe multi-bracket. După bracket-urile din ceramică și ortodonția linguală, dezvoltarea gutierelor de aliniere sau a alignerilor a permis să se răspundă acestei probleme estetice și să cucerească milioane de pacienți din întreaga lume.

Corectarea malpozițiilor și malocluziilor nu se mai face prin bracket-uri și arcuri vizibile, ci prin gutiere transparente, aproape invizibile.

2 Un scurt istoric al gutierelor de aliniere

Totul a început în 1997 în SUA (Santa Clara, California), când doi ortodonți, un inginer informatician și doi studenți MBA au fondat start-up-ul Align Technology cu o singură idee în minte: alinierea dinților prin intermediul tehnologiei digitale.

CFAO (concepția și fabricația asistate de calculator) sau CAD/CAM (Computer aided design / computer aided manufacturing) a permis digitalizarea arcadelor dentare și obținerea unui model virtual care permite realizarea unui set-up digital (Clincheck) al tratamentului, etapă cu etapă.

Imprimarea 3D, prin solidificarea rășinii fluide cu tehnica stereolitografiei (SLA), a făcut posibilă realizarea unei serii de gutiere de aliniere dentară pornind de la imagini 3D.

Utilizarea conjugată a celor două tehnici a permis dezvoltarea unui sistem inovator de aligner sub numele de Invisalign.

Ce se numește aligner sau gutieră de aliniere?

Alignerul dentar este un dispozitiv medical fabricat la comandă prin imprimare 3D. Este o gutieră transparentă, amovibilă, dintr-un polimer termoformabil, care permite deplasarea dentară prin aplicarea unor mișcări de amplitudini reduse.

Utilizarea unei serii de gutiere transparente, corespunzătoare diferitelor faze ale tratamentului predefinit virtual de către practician printr-un software dedicat, constituie o alternativă terapeutică inovatoare la tratamentele multi-bracket.

Istoricul tehnicii

În 1998, sistemul Invisalign dezvoltat de Align a fost recunoscut de FDA, ceea ce a permis comercializarea sa în 1999.

În anul 2000, pionierul alignerilor dentari a ajuns în Franța.

De mai mulți ani, brevetele au intrat în domeniul public, ceea ce a permis dezvoltarea și comercializarea alignerilor de tip Invisalign de către alte companii din întreaga lume.

Acest lucru a permis democratizarea acestei terapeutici revoluționare și a făcut-o mai accesibilă.

Există până în prezent mai multe sisteme de aligneri, printre care sistemul Clear Aligner, Essix, e-cligner, Smilers de la Biotech dental, Spark, Access Aligner, Twin Aligner de la Orthocaps, Aligneurs Francais…

Dar sistemul Invisalign ocupă în continuare primul loc în clasament, cu peste 12 milioane de pacienți în întreaga lume.

3 Cum funcționează alignerii ortodontici?

Linia directoare a tehnicii de aliniere cu gutiere transparente este posibilitatea de a efectua o planificare a tratamentului în prealabil.

Un software dedicat permite realizarea unui set-up digital al diferitelor etape ale tratamentului până la obținerea rezultatului final, printr-o modelare 3D a mișcărilor dentare.

Controlul deplasării dentare este foarte precis de la o săptămână la alta. Odată ce planul de tratament este stabilit și validat, începe fabricarea unei serii de aligneri pe care pacientul va trebui să îi poarte.

Gutierele corespunzătoare, imprimate 3D, exercită o ușoară presiune care permite o deplasare progresivă a dinților, de unde și obligația de a le purta minimum 22 de ore pe zi pentru a obține rezultatul dorit. Ele nu trebuie scoase decât pentru a mânca, a bea sau a se peria pe dinți.

Aceste gutiere sunt schimbate regulat, în medie la fiecare două săptămâni, până la obținerea poziției optime definite anterior de către practician.

Accesorii suplimentare, destinate să faciliteze mișcările dentare cu mai multă precizie, sunt lipite pe suprafața anumitor dinți. Este vorba despre atașamente din rășină compozită, prevăzute încă din etapa de planificare pentru corectarea rotațiilor, expresia torque-ului sau mișcările de ingresiune ori egresiune.

4 Avantaje față de tehnicile convenționale

După cum le indică numele, gutierele invizibile sunt transparente și, deci, foarte discrete. Odată purtate, este foarte dificil să se observe prezența gutierei în cavitatea bucală.

Acest lucru constituie un atu major pentru pacienții care se tem de purtarea unui aparat ortodontic clasic, din cauza impactului pe care îl poate avea prezența bracket-urilor în gură asupra vieții profesionale și sociale, în special la adulți. Aceste gutiere transparente oferă, așadar, răspunsul la problema estetică și constituie o alternativă interesantă.

Comparativ cu tratamentele metalice clasice, rigide și voluminoase, cu bracket-uri și inele, aceste gutiere sunt foarte confortabile, deoarece sunt foarte fine, ușoare, suple și netede. Într-adevăr, ele sunt fabricate din polimeri biocompatibili. Traumatismele și leziunile iatrogene (iritații, răni, sângerări) sunt aproape inexistente cu acest tip de tratament.

Alignerii sunt dispozitive complet amovibile, care permit renunțarea la purtarea unui aparat fix, voluminos și dificil de întreținut. Pacientul le poate scoate pentru a mânca, a bea și a se peria pe dinți sau pentru a le curăța. Totuși, scăzând masa și periajul, trebuie purtate 22 de ore pe zi, minimum, pentru o eficacitate mai bună.

Aceste gutiere sunt deosebit de interesante pentru că sunt ușor de curățat. Într-adevăr, constrângerile legate de întreținere sunt net mai puțin împovărătoare decât pentru un aparat multi-bracket. Este suficient să se mențină o bună igienă buco-dentară, deoarece gutierele sunt scoase la ora mesei. Este, de asemenea, posibil să se curețe cu o perie și cu cristale specifice de curățare, adaptate polimerului gutierelor.

Pe de altă parte, tratamentul cu aligneri este net mai puțin constrângător decât un tratament clasic, deoarece necesită mai puține vizite de control la stomatolog. O consultație trimestrială poate fi suficientă.

Tehnologia digitală își găsește aici tot interesul, în măsura în care facilitează comunicarea cu pacientul și permite explicarea desfășurării și evoluției tratamentului cu gutiere, stimulându-l să respecte protocolul.

5 Dezavantajele gutierelor

• Complianța pacientului: este un element-cheie al reușitei tratamentului cu aligneri. Pacientul poate uita să poarte gutiera, o poate folosi inadecvat sau chiar o poate pierde, ceea ce poate împiedica buna desfășurare a tratamentului și poate diminua eficacitatea acestuia.
• Estetica: uneori se poate observa saliva prin gutieră sau se pot remarca zone de umbră dacă atașamentele sunt localizate pe dinții anteriori.
• Intruzia dinților posteriori: cauzată de o interpoziție inter-arcadă a gutierelor, care au o anumită grosime ce depinde de material.

6 Indicații și cazuri clinice

Aceste gutiere sunt indicate în tratamentul malocluziilor ușoare până la moderate.

• Înghesuire dentară (DDM <5 mm): înghesuirea este responsabilă pentru o acumulare crescută de placă bacteriană și, deci, de germeni patogeni responsabili pentru dezvoltarea parodontopatiilor și a cariilor dentare. Periajul dentar și trecerea cu firul sau a periuțelor interdentare sunt foarte dificile în acest caz.
• Închiderea diastemelor sau a spațierilor: dincolo de prejudiciul estetic, spațierile duc la fragilizarea gingiei și a parodonțiului din cauza reținerii alimentelor și a formării pungilor parodontale.

• Supra-ocluzie sau supracluzie: este cazul în care dinții prezintă o suprapunere verticală (over-bite) prea importantă >2 mm, iar dinții anteriori maxilari acoperă dinții anteriori mandibulari într-un mod excesiv. Problemele care rezultă pot merge de la o simplă uzură dentară și leziuni ale gingiei la dureri la nivelul maxilarelor.
• Sub-ocluzie sau infracluzie: este cazul invers al supracluziei, în care suprapunerea verticală a dinților din sectorul anterior este insuficientă. Acest lucru duce la dificultăți de elocuție, de masticație și la o uzură prematură a dinților.
• Ocluzie deschisă anterioară: este absența suprapunerii verticale, dinții maxilari și mandibulari din sectorul anterior nu se ating în ocluzie. Masticația și prehensiunea sunt împiedicate.
• Ocluzie inversă sau Cross-bite: odată în ocluzie, anumiți dinți maxilari se află în interiorul dinților mandibulari. Acest lucru poate duce la uzura dinților și la fragilizarea parodonțiului.
• Tratamentul la pacienții tineri: în dentiția mixtă, cu scopul expansiunii maxilarelor sau a arcadelor dentare ori al corectării anumitor parafuncții, în special sugerea degetului sau protruzia linguală. Acest tratament, ca o tehnică de interceptare clasică, ar putea reduce și simplifica faza ulterioară de tratament ortodontic.
• Tratamente ortodontice: cu sau fără extracție și în pregătirea anumitor tratamente orto-chirurgicale.

7 Limite și contraindicații

Limitele tratamentului corectiv cu aligneri

Există situații clinice care necesită alte tratamente decât alignerii, cum ar fi înghesuirile și diastemele DDM > 10 mm, decalajele antero-posterioare sagitale > 5 mm, mișcările verticale > 5 mm.

Anumite mișcări sunt greu de realizat cu gutiere de aliniere, este cazul rotațiilor > 30°, al înclinărilor dentare prea importante > 45°, al ingresiunii, precum și al mișcărilor importante de rădăcină ori al expansiunilor superioare de 4 mm.

Contraindicațiile alignerilor

Anumite situații clinice contraindică recurgerea la gutiere transparente, în special o alergie cunoscută la materiale polimerice, o stare generală alterată sau o igienă bucală precară.

8 De la diagnostic la aplicarea gutierelor

Ca pentru orice terapeutică ortodontică clasică, este indispensabil să se realizeze un diagnostic complet încă de la prima ședință. Pentru aceasta, practicianul format în tehnica alignerilor trebuie să efectueze un examen clinic și examene complementare:

• O anamneză exhaustivă
• Examene extra-bucale cu ajutorul fotografiilor
• Un examen intra-bucal
• Un examen ocluzo-funcțional
• Examene radiografice (radiografie panoramică și teleradiografie de profil)
• Un examen al maturării osoase, al poziției pe curba de creștere
• O analiză a morfologiei craniene

Și să realizeze amprente pentru a pregăti modelele de studiu.

Sinteza datelor culese permite stabilirea unui diagnostic estetic, funcțional, dento-parodontal, alveolar și scheletic în cele 3 planuri ale spațiului (transversal, vertical și sagital), ceea ce permite stabilirea obiectivelor și elaborarea unui plan de tratament.

Odată ce primele gutiere sunt primite, practicianul îl învață pe pacient să le pună corect și să le manipuleze. Îi explică modul în care să le întrețină și să le curețe. Fiecare gutieră trebuie utilizată timp de maximum două săptămâni. Mai multe serii de gutiere sunt furnizate direct pacientului în cadrul aceleiași ședințe.

Pacientul trebuie să le poziționeze și să le schimbe respectând indicațiile medicului prescriptor. Acest lucru permite să se limiteze la vizite de control trimestriale pentru a asigura buna desfășurare a tratamentului, pentru a urmări evoluția deplasărilor și pentru a fabrica noi serii de aligneri până la obținerea rezultatului final.

Odată tratamentul încheiat și dinții aliniați, trebuie purtată o gutieră de contenție noaptea pentru a stabiliza rezultatele obținute timp de câteva luni, înainte ca stomatologul să monteze un sistem de contenție fix, invizibil și permanent, prin intermediul unui fir metalic lipit pe fețele linguale și palatinale ale dinților cu rășină compozită.

9 Influența materialului asupra forțelor aplicate

Materialul din care este fabricat alignerul trebuie să fie suplu, inert, biocompatibil și rezistent. Trebuie, de asemenea, să prezinte o anumită reziliență și calități excelente de modelare.

Tipul de polimer (polipropilenă, polietilenă, poliuretan) și diferiții aditivi care pot intra în compoziția rășinii, precum și armăturile, pot modifica proprietățile chimice, fizice și mecanice ale alignerilor, ceea ce poate explica diferențele de rezultate obținute.

La niveluri scăzute de activare, tipul de material utilizat influențează valoarea forței aplicate.

De exemplu, știind că o forță de 18 gr este suficientă pentru a induce o mișcare dentară, forța aplicată de un aligner Invisalign® fabricat din EX30 Poliuretan este inițial de 200 gr, descompunându-se în paliere constante de 40 gr în mai puțin de o oră.

10 Biomecanica alignerilor ortodontici

Biomecanica ortodontică este definită prin studiul răspunsului sistemului parodontal la forțele care îi sunt aplicate. Aceste forțe interferează cu răspunsul parodontal în funcție de:

• Direcție
• Intensitate
• Distribuție
• Durată

Rezultanta acestor forțe provoacă atât mișcările dentare dorite, cât și mișcări parazite nedorite.

Gutiera transparentă acoperă, cu contacte perfecte, aproape toată suprafața dentară, ceea ce permite optimizarea mișcării dinților. Acest contact intim între aligner și coroana dentară asigură o transmitere țintită și programabilă a informațiilor.

Un nou aligner poziționat în cavitatea bucală va dezvolta o forță aproape continuă, a cărei intensitate scade rapid. Fiecare aligner va fi purtat minimum 22 de ore pe zi. Remodelarea parodonțiului este favorizată de perioade de repaus tisular benefice.

Se recomandă purtarea fiecărui aligner timp de 1 sau 2 săptămâni, în medie.

Fiecare aligner permite, în medie, până la 1° de torque, 2° de rotație și o deplasare dentară de 0,25 până la 0,3 mm.

Studii recente indică faptul că aceste gutiere ar fi mai eficace cu durate totale de purtare reduse pe gutieră. În schimb, pentru a aplica forțe mai ușoare și a realiza, deci, mișcări mici, numărul total de aligneri ar fi mărit, iar gutierele ar fi schimbate mai des.

11 Concluzie

Gutierele de aliniere constituie o alternativă terapeutică pertinentă la alte tehnici ortodontice.

Ele răspund unor indicații proprii biomecanicii lor și trebuie utilizate cu discernământ, deoarece, ca orice tratament medical, prezintă limite și contraindicații.

Indicațiile acestor tratamente cu aligneri se regăsesc, în principal, în corectarea malpozițiilor, cum ar fi micile înghesuiri intra-arcadă la tinerii adulți, ușoarele recidive ale tratamentelor ortodontice realizate în adolescență… Pentru adulții mai în vârstă, pot fi interesante, de exemplu, pentru corectarea migrărilor secundare unei probleme parodontale.

Tratamentele combinate cu alte tehnici ortodontice și chirurgicale permit lărgirea câmpului de acțiune al gutierelor invizibile.

Complianța pacientului, un diagnostic bun și stăpânirea biomecanicii ortodontice sunt elementele-cheie ale reușitei tratamentului cu aligneri.

Perspectivele sunt numeroase, printre altele democratizarea acestei terapeutici revoluționare.