1 Introducere și scurt istoric

În ultimii ani, evoluția implantologiei moderne, a tehnicilor de imagistică și revoluția digitală au permis dezvoltarea unui nou protocol, și anume implantologia asistată de calculator (IAC) sau implantologia ghidată.

Această tehnică inovatoare permite plasarea implanturilor dentare cu ajutorul unui ghid conceput digital și nu se abate de la regula de bază a implantologiei moderne, conform căreia proiectul protetic dictează poziția implantului și, prin urmare, actul chirurgical.

Istoric

Primele ghiduri datează din 1999 și aveau sprijin osos. Era necesară o intervenție chirurgicală invazivă, cu lambou, pentru a controla poziționarea corectă a ghidului pe os. După decolarea lamboului, fața internă a ghidului era ajustată și stabilizată direct pe os.

Aceste ghiduri erau realizate pe baza reconstrucției 3D a osului, prin conversia fișierelor radiologice DICOM în fișiere .STL. Așadar, pacientul edentat total a fost primul care a beneficiat de chirurgia ghidată, din cauza problemelor întâmpinate cu ghidurile radiologice utilizate la acea vreme.

Câțiva ani mai târziu, în 2002, s-a născut ghidul cu sprijin mucozal, datorită utilizării unui palat radioopac care delimitează volumul țesuturilor moi. Tehnica dublei scanări a permis realizarea ghidurilor cu sprijin mucozal pentru o chirurgie Flapless. Această tehnică permite evitarea decolării unui lambou și, deci, lucrul transgingival.

Datorită radiografiilor tomodensitometrice (Scanner și Cone Beam), se diferențiază zonele osoase de țesuturile moi. Fața internă a ghidului imagistic permitea modelarea precisă a ghidului chirurgical.

Figura 1 — Ghid chirurgical stereolitografic cu sprijin mucozal

În fine, ghidurile de ultimă generație sunt realizate pornind de la modele de laborator digitalizate, iar cea mai recentă evoluție constă în utilizarea amprentei optice intra-orale pentru conceperea ghidului chirurgical.

Astăzi, implantologia ghidată își găsește indicația la pacienții edentați parțial.

2 Principiul și etapele planificării

Principiul

Chirurgia implantară ghidată folosește un software de planificare care permite „Matching-ul” sau suprapunerea datelor radiologice (fișier DICOM) și clinice (fișier STL) ale pacientului. Fișierele DICOM provin dintr-o radiografie Cone Beam sau dintr-un scanner. Fișierele STL provin din amprentele digitale ale cavității bucale a pacientului.

Suprapunerea ansamblului acestor fișiere digitale se poate face automat sau manual. Matching-ul are ca scop punerea în corespondență a datelor radiologice cu suprafețele dentare și gingivale pe care se va sprijini fața internă a ghidului.

Figura 2 — Matching-ul fișierelor DICOM și STL cu software-ul QuickVision 3D

Etapele planificării implantare

Proiectul protetic poate fi integral digital, realizând un wax-up virtual la nivelul edentațiilor. Acest lucru permite obținerea, într-o singură imagine, a situației anatomice și a proiectului protetic.

Realizarea ghidului chirurgical necesită, așadar, combinarea a trei elemente:

• Datele DICOM ale Cone Beam
• Un wax-up virtual al proiectului protetic
• Amprentele digitale ale pacientului

Software-urile de planificare permit evidențierea nervului alveolar inferior.

Odată ce viitoarea proteză este poziționată, se trece la alegerea poziției, lungimii și axului implanturilor. Acest lucru permite stabilirea indicației unei eventuale grefe osoase sau a unei elevații de sinus (sinus-lift) și anticiparea modului de conectare protetică: înșurubată, dacă implantul se află pe axul protetic ideal, sau cimentată, cu un bont angulat, dacă emergența canalului șurubului implantar este situată pe fața vestibulară a viitoarei proteze.

În cazul mai multor implanturi, este, de asemenea, posibil să se controleze paralelismul acestora.

Figura 3 — Poziționarea implanturilor în software-ul de planificare QuickVision 3D

Apoi, sunt modelați cilindri virtuali în dreptul implanturilor, deasupra crestei gingivale, pentru a nu împiedica inserția ghidului în cavitatea bucală. Ghidul chirurgical este, în sfârșit, gata pentru a fi modelat pe fișierul STL al arcadei edentate, alegându-se precis suprafețele de sprijin. Ghidul este creat virtual și un fișier STL al acestuia poate fi exportat pentru a fi imprimat.

Figura 4 — Conceperea ghidului chirurgical în software-ul de planificare QuickVision 3D

3 Fabricarea ghidului prin imprimare 3D

Există numeroase procedee aditive, precum FDM (Fused Deposition Modeling), SLS (Selective Laser Sintering, sau sinterizarea selectivă cu laser). Dar tehnica de imprimare 3D a cunoscut un adevărat avânt în ultimii ani datorită tehnicii SLA (Stereolitografia).

SLA constă în polimerizarea strat cu strat, printr-un fascicul laser, a unei rășini lichide fotosensibile. Această tehnologie permite asocierea unui nivel ridicat de precizie (până la 10 µm grosime a stratului imprimat) cu o stare de suprafață perfect netedă.

Imprimante din ce în ce mai ergonomice și simplu de utilizat, adaptate practicii stomatologice și cu costuri accesibile, sunt oferite de către industriași, creând o nouă piață pentru cabinetele stomatologice.

Odată ghidul imprimat, acesta trebuie degresat prin scufundarea într-o baie de alcool izopropilic timp de 20 de minute, apoi clătit și uscat, iar ulterior post-polimerizat într-un cuptor specific cu UV.

După lustruirea ghidului, bucșele cilindrice din titan sunt montate prin simplă fricțiune. Dispozitivul poate fi apoi sterilizat în autoclav sau prin iradiere gamma, ori dezinfectat la rece prin scufundarea într-o soluție de clorhexidină.

Figura 5 — Ghid chirurgical cu bucșele metalice montate

4 Diferitele tipuri de ghiduri chirurgicale

Diferite tipuri de ghiduri chirurgicale pot fi avute în vedere în funcție de tehnica chirurgicală: ghiduri de pilotare, cu trecerea doar a frezei-pilot, sau ghiduri de chirurgie complet ghidată.

În funcție de tipul de ghid dorit, diametrul cilindrilor săi poate varia, deoarece în aceștia vor fi introduse tuburi din titan. Ghidurile implantare diferă, de asemenea, și în funcție de tipul de sprijin: dentar, mucozal sau osos.

Ghid chirurgical cu sprijin osos

Acest tip de ghiduri chirurgicale necesită o elevare importantă a unui lambou muco-periostal (de grosime totală) pentru a le poziționa și stabiliza și, din acest motiv, este din ce în ce mai puțin utilizat de către practicieni, ba chiar abandonat, deoarece se opune filosofiei chirurgiei ghidate care urmărește să promoveze tehnicile minim invazive.

Ghid cu sprijin mucozal

Acest ghid este indicat în cazurile de edentație totală. Avantajul său principal constă în tehnica chirurgicală minim invazivă Flapless, care evită recurgerea la un lambou periostal. Totuși, manipularea sa necesită o anumită experiență. Acest ghid impune utilizarea unei chei de ocluzie și, ulterior, montarea unor șuruburi de fixare sau de stabilizare, numite și pinuri transosoase, pentru a obține o contenție fermă și o stabilitate optimă.

Suprafața de sprijin pe care se așează ghidul este mucoasa, o suprafață depresibilă cu o grosime de până la 3 sau 4 mm. O presiune neomogenă ar putea induce o bascularea și, prin urmare, o deviație a punctului de impact inițial și, deci, a angulației planificate a implanturilor.

Ghid cu sprijin dentar

Este indicat în cazurile de edentație parțială anterioară sau posterioară intercalată, dar și în edentațiile terminale care nu depășesc 30 mm de zonă edentată. Permite realizarea de intervenții chirurgicale cu sau fără lambou. Este cel mai precis dintre toate ghidurile chirurgicale, în special în cazul edentației intercalate.

5 Software și sisteme de chirurgie ghidată

Astăzi, există diverse software-uri și sisteme de planificare, printre care Simplant de la Dentsply Sirona, sistemele Nobel Guide și Nobel Clinician de la Nobel Biocare, sistemul Easy Guide, sistemul CoDiagnostics de la Dental Wings și, în fine, faimosul BlueSky Plan.

Acesta din urmă a fost dezvoltat de compania americană Blue Sky Bio și are particularitatea de a fi disponibil pentru descărcare gratuită pe internet. Datorită acestui instrument cu acces liber, este posibil să se modeleze virtual ghidul chirurgical și apoi să se exporte fișierul STL pentru a fi imprimat printr-un software terț.

6 Avantajele chirurgiei ghidate

Chirurgia ghidată a permis îmbunătățirea tehnicilor convenționale utilizate în implantologie, care prezintă limite în ceea ce privește precizia în alegerea axului implantului și în apropierea sa de rădăcinile dinților adiacenți și de diferitele elemente anatomice. Într-adevăr, ea permite anticiparea obstacolelor anatomice, dar și respectarea volumului osos rezidual și adecvarea cu axul viitoarei proteze.

În plus, timpul intervenției este scurtat, chirurgia este reproductibilă, mai puțin invazivă, iar trasabilitatea este facilitată. Acest lucru îl avantajează atât pe pacient, cât și pe practician.

Chirurgia Flapless reduce stresul chirurgului și necesitatea improvizației în timpul intervenției și securizează gestul chirurgical prin respectarea contextului osos.

Plasarea precisă a implantului în osul disponibil permite reducerea recurgerii la grefe sau chiar posibilitatea plasării implantului în cazuri complexe în care limitări anatomice împiedicaseră anterior tratamentul.

În plus, această tehnică îmbunătățește rezultatele protetice și facilitează prefabricarea protezei. Recurgerea la chirurgia ghidată garantează un control mai bun al urmărilor operatorii. Permite reducerea riscului hemoragic intraoperator și a riscului infecțios, precum și diminuarea durerii și inflamației postoperatorii și, deci, optimizarea vitezei de cicatrizare.

Ghidul chirurgical poate fi, de asemenea, considerat un instrument de comunicare cu pacientul, care servește la explicarea și la câștigarea încrederii acestuia prin vizualizarea mai multor percepții ale cazurilor clinice.

7 Dificultăți, limite și precizie

Dificultăți și limite

În ciuda siguranței pe care această tehnologie i-o aduce practicianului, cu condiția unei rigurozități extreme între toate etapele, ea nu îl scutește de integrarea, înainte de toate, a fundamentelor de anatomie și implantologie.

Prima dificultate în chirurgia asistată de calculator constă în lipsa de deschidere bucală, de unde imposibilitatea frecventă de a plasa implanturi în sectorul posterior, mai ales în prezența ghidului, deoarece este dificil să se introducă freza în bucșe.

Autorii au constatat, de asemenea, că tehnicitatea legată de chirurgia ghidată necesită o curbă de învățare relativ abruptă, deoarece este o tehnică foarte sensibilă și dependentă de operator, trebuind adoptată cu precauții. Au fost raportate complicații benigne, în special devierile dintre simulare și realitate.

Considerații privind precizia

Căutarea preciziei este necesară la toate etapele și impune aplicarea precisă a protocoalelor: planificarea digitală, conceperea și poziționarea ghidului chirurgical, plasarea implanturilor grație cilindrilor de ghidare (bucșelor) și, în final, plasarea protezei.

Diferența între poziția reală post-chirurgicală a implantului și poziția sa teoretică din software-ul de planificare implantară se determină măsurând trei parametri:

• Devierea la punctul de impact al frezajului (în mm) sau la nivelul coletului implantului
• Devierea la apex (în mm)
• Angulația implantului (în grade): devierea în sens mezio-distal sau vestibulo-palatin/lingual

În chirurgia ghidată, etapele se succed: examenul radiologic, simularea informatică a viitoarelor implanturi, realizarea ghidului stereolitografic, proba acestuia și chirurgia ghidată propriu-zisă. Acest lucru ar cumula numărul erorilor posibile, care riscă să diminueze precizia actului chirurgical, știind că nu se poate pune în cauză procedeul stereolitografiei, având în vedere că rata de eroare a tehnicii SLA nu depășește 0,1%.

Costul

În ciuda nenumăratelor sale avantaje, recurgerea la chirurgia ghidată nu este încă sistematică, iar principalul impediment este, evident, costul. Deseori considerat ridicat, acesta va influența net prețul tratamentului implantar. Imprimarea 3D direct în cabinetul stomatologic permite reducerea acestui cost și acest lucru îl fac tot mai mulți medici stomatologi implantologi. Desigur, este nevoie de o ucenicie prealabilă pentru a se familiariza cu această tehnică, stereolitografia, dar este un protocol simplu, rapid, fără a influența realmente costul tratamentului implantar.

8 Concluzie

Fluxul digital complet permite transpunerea proiectului digital virtual direct în software-ul de planificare pentru a genera ghidul chirurgical sub forma unui fișier STL și a obține un dispozitiv medical personalizat.

Protocolul de chirurgie ghidată, multă vreme rezervat cazurilor complexe din cauza costului său, este astăzi din ce în ce mai integrat în planurile de tratament în chirurgia implantară.

Cu toate acestea, marea divergență între rezultatele literaturii privind câștigul de precizie promis de această tehnică ar trebui să ne alerteze, pentru că nu se poate avea încredere oarbă în ghidul chirurgical. Utilizarea acestui instrument constituie un ajutor prețios, dar nu permite eliminarea importanței cunoștințelor și experienței medicului stomatolog.

Într-adevăr, această metodă trebuie încă să își dovedească valoarea, mai ales în materie de precizie, dar este incontestabil că principiul este revoluționar și permite extinderea în continuare a posibilităților digitalului și ale tehnicilor aditive pentru o stomatologie 4.0.