1 Inleiding: de operatiemicroscoop

Optische hulpmiddelen zoals de operatiemicroscoop zijn onmisbaar geworden in de uitoefening van de tandheelkunde. Deze visuele hulpmiddelen zijn hoofdzakelijk van twee types: loepen met hoofdlamp en operatiemicroscopen.

De operatiemicroscoop is in feite een directe evolutie van de binoculaire loep, die al zeer veel behandelaars voor zich heeft gewonnen.

Het gebruik ervan in de tandheelkunde gaat terug tot eind jaren 1960 in Frankrijk.

In 1998 werd het gebruik ervan opgelegd binnen postuniversitaire programma's door de American Association of Endodontics (AAE).

Vandaag is het belang van de operatiemicroscoop in de tandheelkunde en in het bijzonder in de chirurgische en niet-chirurgische endodontie ruimschoots bewezen.

2 Beschrijving

De operatiemicroscoop bestaat uit 4 grote onderdelen: een binoculair, een tube, een objectief en een coaxiale verlichting.

Figuur 1 / Operatiemicroscoop van het merk Leica

3 Specificaties van de operatiemicroscoop

Zoals alle medische apparatuur voldoet de operatiemicroscoop aan een lastenboek:

– Vergroting van het operatieveld van x4 tot x21 voor een scherptediepte van 65 mm tot 10 mm;

– Werkafstand van 200 tot 300 mm;

– Binoculair, stereoscopisch zicht;
– Lichtbron gefocust op het centrum van het werkveld;
– Lichtsterkte 2 tot 3 keer hoger dan die van de verlichting op loepen.

4 Voordelen en belangen

De operatiemicroscoop biedt talrijke voordelen, zowel voor de behandelaar als voor zijn assistente en zijn patiënten:

Verbetering van de zichtbaarheid dankzij sterke vergroting

Beter zien betekent beter werken, vooral in de microtandheelkunde. Dankzij de operatiemicroscoop is het onderzoek aanzienlijk nauwkeuriger vanaf een vergroting van slechts x13.

Dankzij zijn grote optische kwaliteiten biedt de microscoop een betere diagnose en verschaft hij meer informatie over het cariogene potentieel van het tandoppervlak. Hij helpt bij het opsporen en dus behandelen van scheurtjes.

Het plaatsen van het materiaal wordt geoptimaliseerd dankzij de controle op afwezigheid van spleten en de eliminatie van luchtbellen in de sealants.

In de endodontie, waar het werk zich afspeelt op millimeterschaal en op diepten van 10 tot 30 mm in de wortelkanaalruimte, is de visuele scherpte de bepalende factor om de fijne motoriek te optimaliseren.

Het gebruik van de microscoop vermindert zo de stress van de behandelaar tijdens endodontische behandelingen en de bezorgdheid rond de wortelkanaalanatomie. Het wortelkanaalsysteem lijkt inderdaad duidelijker en toegankelijker.

Hoge beeldkwaliteit

Deze onberispelijke beeldkwaliteit zorgt voor een betere diagnostische interpretatie en maakt mimetisme van restauraties ten opzichte van natuurlijke tanden mogelijk dankzij de perfecte visualisatie van de kleurnuances van aangrenzende tanden.

Weefselbesparing

De visualisatie van de details van het tandweefsel maakt een nauwkeurigere eliminatie van het cariogene weefsel mogelijk, met name door het gebruik van zeer fijne boortjes, en dus een behoud van de tandstructuren en omringende weefsels, wat de behandelingen veel minder mutilerend maakt.
Dit garandeert een versterkte mechanische weerstand van de resterende harde weefsels en minimaliseert het risico op fracturen.

Ergonomie

De hanteerbaarheid van de operatiemicroscoop laat toe om met meer ergonomie te werken. Ze verbetert immers de houding van de behandelaar en minimaliseert wervelspanningen en oogvermoeidheid als gevolg van een niet-ergonomische werkhouding. Dit alles maakt het mogelijk de potentiële neuro-musculaire aandoeningen die zich opstapelen na lange zorgsessies aanzienlijk te verminderen, en dus ook de

interventionele stress van de behandelaar tijdens behandelingen die precisie en strengheid vereisen.

Verbetering van de dagelijkse praktijk en hogere kwaliteit en werkprecisie

Het gebruik van de operatiemicroscoop bij het plaatsen van adhesieve restauraties verbetert de kwaliteit van de voegen, de afdichting van de vullingen en voorkomt dus postoperatieve gevoeligheden en cariogene recidieven. De restauraties zijn van betere esthetische kwaliteit dankzij een verbeterde afwerking en polijsting.

Daarnaast zijn endodontische behandelingen klassiek gebaseerd op de enkele interpretatie van radiografische onderzoeken, het tastgevoel en het gebruik van een driedimensionale mentale voorstelling van de wortelkanaalanatomie. Het gebruik van de operatiemicroscoop biedt visuele toegang tot een groot deel van deze anatomie.

De endodontie – beschouwd als een specialisatie in microtandheelkunde – maakt het gebruik van de microscoop mogelijk om de behandelaar een vergroot beeld te geven, de details te optimaliseren en precisie in het gebaar te waarborgen.

Mogelijkheid tot koppeling van een camera of fototoestel

De mogelijkheid om een randapparaat toe te voegen vergemakkelijkt de communicatie met collega's en vormt een educatief hulpmiddel dat een interactieve omgeving creëert waarin de assistente en de patiënt meer betrokken zijn bij het therapeutische proces.

Deze koppeling maakt ook de archivering van gegevens mogelijk en kan op medisch-juridisch vlak nuttig zijn.

Verbetering van het imago van de praktijk

Het gebruik van de operatiemicroscoop versterkt het imago van de praktijk dankzij spitstechnologieën en de waardering van het vierhandig teamwerk.

Uitvoering van studies

De microscoop wordt zelfs een leermiddel in universitaire centra, in perfectiecursussen of bijscholingsprogramma's.

De operatiemicroscoop: nadelen en beperkingen

De operatiemicroscoop heeft echter ook enkele nadelen:

Opgelegde positie van de patiënt

De behandelaar kan, om in goede omstandigheden te werken, in bepaalde gevallen genoodzaakt zijn het hoofd van de patiënt in een oncomfortabele positie te plaatsen, vooral als de sessie lang is.

Leercurve

Het gebruik van een microscoop in de tandheelkunde vereist een specifieke opleiding. Bovendien is een bepaalde aanpassingsperiode – die varieert van 3 tot 6 maanden voor behandelaars die gewoon zijn met binoculaire loepen te werken, en die kan oplopen tot 12 maanden voor andere behandelaars – noodzakelijk.
Bovendien moet de tandarts leren om bijna uitsluitend in indirect zicht te werken.

Positie van de behandelaar

Om correct en comfortabel te kunnen werken, moet de behandelaar een welbepaalde positie aannemen. Er bestaan in hoogte verstelbare stoelen met armsteunen om de vermoeidheid te beperken.

Ergonomie

De microscoop kan zeer omvangrijk zijn als hij niet aan het plafond hangt of aan de muur is bevestigd.

Financiële investering

De aanschaf van een operatiemicroscoop brengt een aanzienlijke kost met zich mee. Ze vereist ook de aanpassing van de ruimtes en specifieke instrumenten.

Noodzaak van voldoende en opgeleid personeel

Over het algemeen is een eerste assistente nodig die het instrumentarium beheert en een tweede voor het maken van foto's en video's.

Ervaring van de behandelaar

De behandelaar moet een minimum aan ervaring hebben om het gebruik van de microscoop effectief te maken.

Het is namelijk om al deze redenen dat het gebruik van de microscoop voorbehouden is aan gespecialiseerde tandartsen.

Beperkingen

5 Indicaties

De operatiemicroscoop vindt zijn indicatie in de parodontologie, in de vaste prothese bij coronale preparatie, maar hoofdzakelijk in de conserverende tandheelkunde en in de endodontie.

Conserverende tandheelkunde

In de conserverende tandheelkunde kan het gebruik van de microscoop diagnostisch of therapeutisch zijn.

Vanaf een vergroting van 13x wordt de microscoop echt interessant voor het klinisch onderzoek, omdat hij toelaat laesies van zeer beperkte omvang te diagnosticeren, waaronder cariës en recidiverende cariës, gebrekkige behandelingen, scheurtjes en fissuren.

Daarnaast kan de operatiemicroscoop, gekoppeld aan micro-instrumenten, micro-caviteiten realiseren. Hij verbetert het plaatsen van materialen door controle op afwezigheid van spleten en eliminatie van bellen en leegtes in sealants.

6 Chirurgische en niet-chirurgische endodontie

De ideale endodontie wordt uitgeoefend op de orde van een tiende millimeter. Het gebruik van optische hulpmiddelen is een enorm pluspunt, omdat het toelaat de biologische en mechanische vereisten van de kanaalpreparatie te respecteren. De operatiemicroscoop lijkt immers perfect aan de vereiste specificaties te voldoen.

Gedurende alle stappen van de endodontische behandeling en herbehandeling, van de diagnose tot de driedimensionale obturatie van het kanaalsysteem, tonen talrijke klinische voorbeelden de voordelen van de operatiemicroscoop aan:

Diagnose

Als aanvulling op een verontrustende puntvormige sondage, bij de uitvoering van de toegangscaviteit, kan de operatiemicroscoop het bestaan van een scheur bevestigen.

Het voorzichtig verwijderen van een wortelstift onder de microscoop laat toe om de overmatige vernietiging van dentine te beperken en in sommige gevallen het bestaan van een wortelperforatie te bevestigen.

De directe observatie met een operatiemicroscoop van een externe resorptie waarvan het radiografisch onderzoek de omvang minimaliseerde, kan de indicatie voor extractie van de tand valideren.

Uitvoering van de toegangscaviteit

Over het algemeen wordt de initiële vorm van de toegangscaviteit bepaald door de projectie van het pulpaplafond op het occlusale vlak van de betrokken tand, soms met enkele aanpassingen om directe toegang tot alle kanalen te verkrijgen.

Deze stap kan echter gecompliceerd zijn bij verkleining van het volume van de pulpakamer of bij aanwezigheid van intra-camerale verkalkingen.

De operatiemicroscoop laat dan toe het plafond perfect te onderscheiden van de vloer of de verkalkingen die de kanaalingangen obtureren, om zo perforaties van de vloer te vermijden.

Vanaf het doorbreken van de pulpa, zelfs bij niet-teruggetrokken pulpa, biedt de operatiemicroscoop dankzij zijn vergroting en verlichting de behandelaar veel interessante informatie voor de uitvoering van een adequate toegangscaviteit, waaronder : de visualisatie van de bloeding van het pulpaweefsel op het niveau van de kanaalingang, het bestaan van verkalkingen of pulpolithen, het overhangen van secundaire of reactieve dentine, het pulpaweefsel dat verteerd is door de proteolytische werking van NaOCl of natriumhypochloriet…

Lezen van de "dentine-kaart"

Het licht van de microscoop laat toe de verschillen in dentinetint te onderscheiden om het aangetaste dentine te verwijderen en de topografie van de pulpavloer terug te vinden:

– een krijtachtig wit dentine bakent de pulpavloer af
– een parelblauw dentine omringt de kanaalingangen
– een bruine dentinelijn verbindt de kanaalingangen

Zoeken en relokaliseren van de kanaalingangen

De microscoop zou, door te helpen bij het lezen van de dentinekaart, de bepaling van de kanaalingangen mogelijk maken.

Bovendien zou hij de lokalisatie van de kanaalorificia vergemakkelijken door de optimalisatie van de toepassing van symmetriewetten: bij de mandibulaire molaren wanneer slechts één distaal kanaal aanwezig is, bevindt dit zich op de bruine lijn die de twee mesiale kanalen scheidt, en vormen de drie kanalen een driehoek. De visualisatie van een excentrisch distaal kanaal moet aanzetten tot het zoeken naar een tweede distaal kanaal aan de andere kant van de bruine lijn op de pulpavloer – de vier kanalen vormen dan een rechthoek.

In het geval van een maxillaire premolaar verplicht een excentrische kanaalopening om de bruine lijn op de vloer te volgen en het tweede kanaal aan zijn uiteinde te zoeken.

De microscoop is verantwoordelijk voor de ontdekking van het tweede mesio-vestibulaire kanaal dat aanwezig is in 52% tot 96% van de eerste maxillaire molaren en voor het behandelen van het tweede kanaal van een mandibulaire snijtand.

Daarnaast moet de ontdekking van een externe anatomische bijzonderheid van de te behandelen tand – bijvoorbeeld een extra knobbel – ons leiden in het zoeken onder de microscoop naar een extra kanaal.

Bij multiradiculaire tanden moet men overgaan tot de eliminatie van de dentinedriehoek of overhang op de kruising van de vloer en de wanden van de toegangscaviteit, want de kanaalorificia vormen een hoek met de kanalen. Deze stap – die toelaat de coronale kromming te verwijderen en tot aan de apex toegang te krijgen met roterende instrumenten – wordt vergemakkelijkt en beveiligd als ze onder de operatiemicroscoop wordt uitgevoerd.

Intra-canale obstakels

De eliminatie van intra-canale pulpolithen, gebroken instrumenten of guttapercha op de kanaalwanden tijdens een herbehandeling met specifieke instrumenten wordt aanzienlijk vergemakkelijkt en beveiligd dankzij de vergroting en de verlichting van de werkzone.

Kwaliteit van de kanaalpreparatie en van de driedimensionale obturatie

De inspectie onder de operatiemicroscoop maakt de controle mogelijk van de eliminatie van de dentineslurry en de pulpo-dentinaire resten die door de endodontische behandeling of herbehandeling worden gegenereerd en zich op de kanaalwanden ophopen.

De microscoop laat ook – dankzij zijn vergroting – een visuele controle toe van de compactering van de guttapercha en van de kwaliteit van de obturatie, met name in het geval van een C-kanaal dat bijzonder moeilijk te obtureren is.

7 Conclusie: de operatiemicroscoop

De operatiemicroscoop biedt een onbetwistbare verbetering van de zichtbaarheid, de diagnose wordt vergemakkelijkt, de zorg is ergonomischer en comfortabeler voor zowel de behandelaar als de patiënt, van veel hogere kwaliteit en bewaart zo goed mogelijk de omringende weefsels dankzij het respect voor het principe van weefselbesparing.

Niettemin brengt hij een bepaalde financiële kost met zich mee, een leercurve en een zeer specifieke organisatie waarin de rol van de assistentes essentieel wordt.

Daarom vindt men de operatiemicroscoop zelden terug bij algemene tandartsen, ondanks de enorme winst die hij oplevert.