1 Introduzione: il microscopio operatorio in odontoiatria

Gli ausili ottici come il microscopio operatorio sono diventati strumenti imprescindibili nell'esercizio dell'odontoiatria moderna. Questi ausili visivi sono principalmente di due tipi: lenti d'ingrandimento con lampada frontale e microscopio operatorio dentale.

Il microscopio operatorio costituisce, di fatto, un'evoluzione diretta della lente binoculare che ha già conquistato numerosi professionisti.

Il suo utilizzo in odontoiatria risale alla fine degli anni 1960 in Francia.

Nel 1998, il suo utilizzo è stato imposto nei programmi post-universitari dall'American Association of Endodontics (AAE).

Oggi, l'interesse del microscopio operatorio in odontoiatria e particolarmente in endodonzia chirurgica e non chirurgica è ampiamente dimostrato.

2 Descrizione del microscopio chirurgico dentale

Il microscopio operatorio si compone di 4 parti principali: binoculari, tubo, obiettivo e illuminazione coassiale.

Figura 1 / Microscopio operatorio del marchio Leica

3 Requisiti tecnici del microscopio operatorio

Come ogni apparecchiatura medica, il microscopio operatorio dentale risponde a un capitolato d'oneri:

• Ingrandimento del campo operatorio da x4 a x21 per una profondità di campo da 65 mm a 10 mm
• Distanza di lavoro da 200 a 300 mm
• Visione binoculare, stereoscopica
• Sorgente luminosa focalizzata al centro del campo di lavoro
• Potenza luminosa da 2 a 3 volte superiore a quella dell'illuminazione montata sulle lenti d'ingrandimento

4 Vantaggi e interesse clinico del microscopio operatorio

Il microscopio operatorio dentale conferisce numerosi vantaggi sia per il professionista che per la sua assistente e i suoi pazienti:

Miglioramento della visibilità grazie a un forte ingrandimento

Vedere meglio significa lavorare meglio, soprattutto in micro-odontoiatria. Grazie al microscopio operatorio, l'esame è notevolmente più preciso a partire da un ingrandimento di soli x13.

Per le sue grandi qualità ottiche, il microscopio permette una migliore diagnosi e fornisce più informazioni sul potenziale carioso della superficie dentale. Aiuta nella rilevazione e quindi nel trattamento delle fessure.

Il posizionamento del materiale viene ottimizzato grazie al controllo dell'assenza di iati e all'eliminazione delle bolle d'aria nei sigillanti.

In endodonzia, dove il lavoro si svolge alla scala del millimetro e a profondità da 10 a 30 mm nello spazio canalare, l'acuità visiva è il fattore determinante per ottimizzare la motricità fine.

L'uso del microscopio riduce così lo stress del professionista durante i trattamenti endodontici e migliora la comprensione dell'anatomia canalare. Il sistema dei canali appare, in effetti, più chiaro e accessibile.

Grande qualità d'immagine

Questa qualità d'immagine irreprensibile assicura una migliore interpretazione diagnostica e permette un mimetismo dei restauri rispetto ai denti naturali grazie alla perfetta visualizzazione delle sfumature di colore dei denti adiacenti.

Economia tessutale

La visualizzazione dei dettagli dei tessuti dentali permette una rimozione più precisa dei tessuti cariati, in particolare mediante l'uso di frese molto sottili, e quindi una preservazione delle strutture dentali e dei tessuti circostanti, rendendo i trattamenti molto meno mutilanti.

Ciò garantisce una resistenza meccanica rinforzata dei tessuti duri residui, minimizzando il rischio di frattura.

Ergonomia

La maneggevolezza del microscopio operatorio permette di lavorare con maggiore ergonomia. Infatti, migliora la postura del professionista e minimizza le tensioni vertebrali e l'affaticamento oculare dovuti a una posizione di lavoro non ergonomica. Tutto ciò permette di ridurre considerevolmente i disturbi neuromuscolari potenziali accumulati dopo lunghe sessioni di cura e quindi lo stress del professionista durante i trattamenti che richiedono precisione e rigore.

Miglioramento della pratica quotidiana e migliore qualità e precisione del lavoro

L'uso del microscopio in odontoiatria conservativa durante il posizionamento dei restauri adesivi migliora la qualità dei margini, la tenuta delle otturazioni e previene quindi le sensibilità post-operatorie così come le recidive cariose. I restauri sono di migliore qualità estetica grazie a una lucidatura delle finiture migliorata.

D'altra parte, i trattamenti endodontici si basano classicamente sulla sola interpretazione degli esami radiografici, il senso tattile e il ricorso alla rappresentazione mentale tridimensionale dell'anatomia canalare. L'uso del microscopio operatorio permette un accesso visivo a gran parte di questa anatomia.

L'endodonzia, infatti, essendo considerata una specialità di micro-odontoiatria, il ricorso al microscopio permette al professionista di beneficiare di un'immagine ingrandita, ottimizzare i dettagli e assicurare la precisione del gesto.

Possibilità di accoppiamento di una fotocamera o apparecchio fotografico

La possibilità di aggiungere una periferica permette una comunicazione facilitata con i colleghi e costituisce uno strumento educativo che crea un ambiente interattivo dove l'assistente e il paziente sono maggiormente coinvolti nel processo terapeutico.

Questo accoppiamento permette anche l'archiviazione dei dati e potrebbe servire sul piano medico-legale.

Miglioramento dell'immagine dello studio

L'uso del microscopio operatorio permette di valorizzare l'immagine dello studio dentistico grazie alle tecnologie all'avanguardia e alla valorizzazione del lavoro di squadra a quattro mani.

Realizzazione di studi

Il microscopio arriva persino a diventare uno strumento di apprendimento nei centri universitari, nei corsi di perfezionamento o di formazione continua.

Svantaggi e limiti del microscopio operatorio dentale

Il microscopio operatorio presenta tuttavia alcuni svantaggi:

Posizione imposta al paziente

Il professionista, per lavorare in buone condizioni, può essere costretto in certi casi a posizionare la testa del paziente in una posizione scomoda, soprattutto se la seduta è lunga.

Curva di apprendimento

L'uso di un microscopio in odontoiatria richiede una formazione specifica. Inoltre, è necessario un certo tempo di adattamento, che varia da 3 a 6 mesi per i professionisti abituati a usare lenti binoculari e che può arrivare fino a 12 mesi per gli altri professionisti.

Peraltro, il dentista deve imparare a lavorare quasi esclusivamente in visione indiretta.

Posizione del professionista

Per poter lavorare correttamente e comodamente, il professionista deve adottare una posizione ben precisa. Esistono sedie regolabili in altezza con braccioli per limitare l'affaticamento.

Ergonomia

Il microscopio può risultare molto ingombrante se non è sospeso al soffitto o fissato alla parete.

Investimento finanziario

L'acquisto di un microscopio operatorio implica un certo costo. Richiede inoltre l'adeguamento dei locali così come una strumentazione specifica.

Necessità di disporre di personale sufficiente e formato

In generale, è necessaria una prima assistente che gestirà la strumentazione e una seconda per le riprese fotografiche e video.

Esperienza del professionista

Il professionista deve avere un minimo di esperienza affinché l'uso del microscopio sia efficace.

In effetti, è per l'insieme di queste ragioni che l'uso del microscopio è riservato agli odontoiatri specialisti.

Limiti

5 Indicazioni del microscopio operatorio

Il microscopio operatorio trova la sua indicazione in parodontologia, in protesi fissa durante la preparazione coronale, ma principalmente in odontoiatria restaurativa e in endodonzia.

Odontoiatria conservativa

In odontoiatria restaurativa, l'uso del microscopio può avere un obiettivo diagnostico o terapeutico.

A partire da un ingrandimento di 13x, il microscopio diventa realmente interessante per l'esame clinico, poiché permette di diagnosticare lesioni di estensione molto piccola, tra cui: carie e recidive cariose, trattamenti difettosi, fessure e incrinature.

Peraltro, accoppiato a una micro-strumentazione, il microscopio operatorio permette la realizzazione di micro-cavità. Migliora il posizionamento dei materiali mediante il controllo dell'assenza di iati e l'eliminazione di bolle e vuoti nei sigillanti.

6 Endodonzia chirurgica e non chirurgica con microscopio

L'endodonzia ideale si pratica alla scala del decimo di millimetro. L'uso di ausili ottici è un enorme vantaggio poiché permette di rispettare le esigenze biologiche e meccaniche della preparazione canalare. Il microscopio operatorio sembra, in effetti, soddisfare perfettamente il capitolato d'oneri richiesto.

Nel corso delle fasi del trattamento e del ritrattamento endodontico, dalla diagnosi fino all'otturazione tridimensionale del sistema canalare, numerosi esempi clinici testimoniano i benefici del microscopio operatorio:

Diagnosi

A complemento di un sondaggio puntiforme preoccupante, durante la realizzazione della cavità di accesso, il microscopio operatorio può confermare l'esistenza di una fessura.

La rimozione delicata di un perno radicolare sotto microscopio permette di limitare la distruzione eccessiva di dentina e permette in certi casi di confermare l'esistenza di una perforazione radicolare.

L'osservazione diretta mediante un microscopio operatorio di un riassorbimento esterno la cui ampiezza l'esame radiografico minimizzava può validare l'indicazione di estrazione del dente.

Realizzazione della cavità di accesso

In generale, la forma iniziale della cavità di accesso è determinata dalla proiezione del tetto pulpare sulla faccia occlusale del dente interessato, con talvolta alcune modifiche per ottenere un accesso diretto a tutti i canali.

Questa fase può tuttavia complicarsi in caso di riduzione del volume della camera pulpare o in presenza di calcificazioni intracamerali.

Il microscopio operatorio permetterebbe allora di distinguere perfettamente il tetto dal pavimento pulpare o le calcificazioni che obliterano gli ingressi canalari, al fine di evitare le perforazioni del pavimento.

Fin dall'effrazione pulpare, anche in caso di polpa non retratta, il microscopio operatorio, grazie al suo ingrandimento e alla sua illuminazione, fornisce al professionista numerose informazioni interessanti per la realizzazione di una cavità di accesso adeguata, tra cui: la visualizzazione del sanguinamento del tessuto pulpare a livello dell'ingresso canalare, l'esistenza di calcificazioni o pulpoliti, l'aggetto di dentina secondaria o reazionaria, il tessuto pulpare digerito dall'azione proteolitica del NaClO o ipoclorito di sodio…

Lettura della «mappa dentinale»

La luce del microscopio permette di discernere le differenze di tinta della dentina per eliminare la dentina compromessa e ritrovare la topografia del pavimento pulpare:

• Una dentina di un bianco gessoso delimita il pavimento pulpare
• Una dentina dall'aspetto blu perlaceo costeggia gli ingressi canalari
• Una linea di dentina di colore marrone unisce gli ingressi canalari

Ricerca e rilocalizzazione degli ingressi canalari

Il microscopio, aiutando nella lettura della mappa dentinale, permetterebbe la determinazione degli ingressi canalari.

Inoltre, faciliterebbe la localizzazione degli orifizi canalari mediante l'ottimizzazione dell'applicazione delle leggi di simmetria: nel caso dei molari mandibolari, quando è presente un solo canale distale, esso si trova sulla linea marrone che separa i due canali mesiali; i tre canali formano allora un triangolo. La visualizzazione di un canale distale spostato deve far ricercare un secondo canale distale dall'altro lato della linea marrone del pavimento pulpare; i quattro canali formano un rettangolo.

Nel caso di un premolare mascellare, un orifizio canalare eccentrico obbliga a seguire la linea marrone sul pavimento e a ricercare il secondo canale alla sua estremità.

Il microscopio è responsabile della scoperta del secondo canale mesio-vestibolare presente nel 52% al 96% dei primi molari mascellari e della negoziazione del secondo canale di un incisivo mandibolare.

D'altra parte, la scoperta di una particolarità anatomica esterna del dente da trattare, ad esempio una cuspide supplementare, deve guidarci nella ricerca sotto microscopio di un canale supplementare.

Nel caso di denti pluriradicolari, occorre procedere all'eliminazione del triangolo o aggetto dentinale alla giunzione del pavimento e delle pareti della cavità di accesso, poiché gli orifizi canalari formano un angolo con i canali. Questa fase, che permette di sopprimere la curvatura coronale e accedere fino all'apice con gli strumenti rotanti, è facilitata e messa in sicurezza se realizzata sotto microscopio operatorio.

Ostacoli intracanalari

L'eliminazione dei pulpoliti intracanalari, degli strumenti fratturati o della guttaperca sulle pareti canalari durante un ritrattamento con strumenti specifici è notevolmente facilitata e messa in sicurezza grazie all'ingrandimento e all'illuminazione della zona di lavoro.

Qualità della preparazione canalare e dell'otturazione tridimensionale

L'ispezione con il microscopio operatorio permette il controllo dell'eliminazione del fango dentinale e dei residui pulpo-dentinali generati dal trattamento o ritrattamento endodontico e accumulati sulle pareti canalari.

Il microscopio permette anche, grazie al suo ingrandimento, una verifica visiva della compattazione della guttaperca e della qualità dell'otturazione, in particolare nel caso di un canale a C particolarmente difficile da otturare.

7 Conclusione: il microscopio operatorio in odontoiatria

Il microscopio operatorio dentale apporta un miglioramento della visibilità incontestabile: la diagnosi è facilitata, le cure sono più ergonomiche e confortevoli sia per il professionista che per il paziente, di qualità molto migliore e preservano al meglio i tessuti circostanti grazie al rispetto del principio dell'economia tessutale.

Tuttavia, implica un certo costo finanziario, una curva di apprendimento e un'organizzazione molto particolare in cui il ruolo delle assistenti diventa allora fondamentale.

È per questo che raramente si trova il microscopio operatorio negli studi di odontoiatria generale, nonostante l'enorme beneficio che apporta.