1 Einleitung: das Operationsmikroskop

Optische Sehhilfen wie das Operationsmikroskop sind zu einem unverzichtbaren Bestandteil der modernen Zahnmedizin geworden. Diese visuellen Hilfsmittel lassen sich hauptsächlich in zwei Kategorien einteilen: Lupenbrillen mit Stirnlampe und das Dentalmikroskop.

Das Operationsmikroskop stellt eine direkte Weiterentwicklung der Lupenbrille dar, die bereits von zahlreichen Zahnärzten eingesetzt wird.

Sein Einsatz in der Zahnmedizin reicht in Frankreich bis Ende der 1960er Jahre zurück.

1998 wurde seine Verwendung von der American Association of Endodontics (AAE) in den postuniversitären Ausbildungsprogrammen verpflichtend eingeführt.

Heute ist der Nutzen des Operationsmikroskops in der Zahnmedizin und insbesondere in der chirurgischen und nicht-chirurgischen Endodontie unbestritten.

2 Beschreibung

Das Operationsmikroskop besteht aus vier Hauptkomponenten: Binokularen, einem Tubus, einem Objektiv und einer koaxialen Beleuchtung.

Abbildung 1 / Operationsmikroskop der Marke Leica

3 Anforderungen an das Operationsmikroskop

Wie jedes medizinische Gerät muss das Operationsmikroskop bestimmte Anforderungen erfüllen:

– Vergrößerung des Operationsfeldes von 4x bis 21x bei einer Schärfentiefe von 65 mm bis 10 mm;

– Arbeitsabstand von 200 bis 300 mm;

– Binokulare, stereoskopische Sicht;
– Fokussierte Lichtquelle auf die Mitte des Arbeitsfeldes;
– Lichtleistung 2- bis 3-mal höher als bei der an Lupenbrillen montierten Beleuchtung.

4 Vorteile und Nutzen

Das Operationsmikroskop bietet zahlreiche Vorteile sowohl für den Zahnarzt als auch für seine Assistenz und seine Patienten:

Verbesserte Sichtbarkeit durch starke Vergrößerung

Besser sehen bedeutet besser arbeiten, insbesondere in der Mikrozahnmedizin. Dank des Operationsmikroskops wird die Untersuchung ab einer Vergrößerung von nur 13x deutlich präziser.

Aufgrund seiner hohen optischen Qualität ermöglicht das Dentalmikroskop eine verbesserte Diagnostik und liefert mehr Informationen über das Kariespotenzial der Zahnoberfläche. Es unterstützt die Erkennung und damit die Behandlung von Rissen.

Die Platzierung des Füllungsmaterials wird dank der Kontrolle auf Randspalten und der Beseitigung von Luftblasen in den Versiegelungen optimiert.

In der Endodontie, wo im Millimeterbereich und in Tiefen von 10 bis 30 mm im Wurzelkanal gearbeitet wird, ist die Sehschärfe der entscheidende Faktor zur Optimierung der Feinmotorik.

Der Einsatz des Mikroskops verringert so den Stress des Zahnarztes bei endodontischen Behandlungen und die Sorge vor der Kanalanatomie. Das Kanalsystem erscheint tatsächlich klarer und zugänglicher.

Hervorragende Bildqualität

Diese einwandfreie Bildqualität gewährleistet eine bessere diagnostische Interpretation und ermöglicht eine naturgetreue Nachahmung der Restaurationen im Vergleich zu den natürlichen Zähnen dank der perfekten Visualisierung der Farbnuancen der Nachbarzähne.

Gewebeschonung

Die Visualisierung der Details der Zahngewebe ermöglicht eine präzisere Entfernung von kariösem Gewebe, insbesondere durch den Einsatz sehr feiner Bohrer, und somit eine Erhaltung der Zahnstrukturen und des umgebenden Gewebes, was die Behandlungen deutlich weniger invasiv macht.
Dies gewährleistet eine verstärkte mechanische Widerstandsfähigkeit des verbleibenden Hartgewebes und minimiert das Frakturrisiko.

Ergonomie

Die Handhabbarkeit des Operationsmikroskops ermöglicht ein ergonomischeres Arbeiten. Tatsächlich verbessert es die Körperhaltung des Behandlers und minimiert Wirbelsäulenbelastungen und Augenermüdung durch eine nicht-ergonomische Arbeitsposition. All dies trägt dazu bei, potenzielle neuromuskuläre Beschwerden, die sich nach langen Behandlungssitzungen ansammeln, erheblich zu reduzieren und damit den

Behandlungsstress des Zahnarztes bei Behandlungen, die Präzision und Sorgfalt erfordern.

Verbesserung der täglichen Praxis sowie höhere Qualität und Präzision der Arbeit

Der Einsatz des Operationsmikroskops beim Einsetzen adhäsiver Restaurationen verbessert die Qualität der Ränder, die Dichtigkeit der Füllungen und beugt somit postoperativen Empfindlichkeiten sowie Sekundärkaries vor. Die Restaurationen weisen eine bessere ästhetische Qualität dank verbesserter Politur und Ausarbeitung auf.

Darüber hinaus basieren endodontische Behandlungen klassischerweise allein auf der Interpretation röntgenologischer Befunde, dem Tastsinn und der mentalen dreidimensionalen Vorstellung der Kanalanatomie. Der Einsatz des Operationsmikroskops ermöglicht einen visuellen Zugang zu einem großen Teil dieser Anatomie.

Da die Endodontie als Fachgebiet der Mikrozahnmedizin gilt, ermöglicht der Einsatz des Mikroskops dem Zahnarzt, von einem vergrößerten Bild zu profitieren, Details zu optimieren und eine präzise Gestik zu gewährleisten.

Möglichkeit der Kopplung mit einer Kamera oder einem Fotoapparat

Die Möglichkeit, ein Peripheriegerät anzuschließen, erleichtert die Kommunikation mit Kollegen und stellt ein pädagogisches Werkzeug dar, das eine interaktive Umgebung schafft, in der die Assistenz und der Patient stärker in den therapeutischen Prozess einbezogen werden.

Diese Kopplung ermöglicht auch die Archivierung von Daten und könnte im forensisch-medizinischen Bereich nützlich sein.

Verbesserung des Praxisimages

Der Einsatz des Operationsmikroskops stärkt das Image der Praxis durch Spitzentechnologie und die Aufwertung der Vier-Hände-Teamarbeit.

Durchführung von Studien

Das Mikroskop wird sogar zu einem Lernwerkzeug in universitären Ausbildungszentren, Fortbildungskursen und Weiterbildungen.

Das Operationsmikroskop: Nachteile und Grenzen

Das Operationsmikroskop weist dennoch einige Nachteile auf:

Aufgezwungene Position des Patienten

Der Zahnarzt kann in bestimmten Fällen gezwungen sein, den Kopf des Patienten in eine unbequeme Position zu bringen, um unter guten Bedingungen arbeiten zu können, insbesondere bei langen Sitzungen.

Lernkurve

Der Einsatz eines Mikroskops in der Zahnmedizin erfordert eine spezifische Ausbildung. Darüber hinaus ist eine gewisse Eingewöhnungszeit erforderlich, die bei Zahnärzten, die an den Umgang mit Lupenbrillen gewöhnt sind, 3 bis 6 Monate beträgt und bei anderen Zahnärzten bis zu 12 Monate dauern kann.
Außerdem muss der Zahnarzt lernen, nahezu ausschließlich in indirekter Sicht zu arbeiten.

Position des Behandlers

Um korrekt und komfortabel arbeiten zu können, muss der Zahnarzt eine genau definierte Position einnehmen. Höhenverstellbare Stühle mit Armstützen sind erhältlich, um die Ermüdung zu begrenzen.

Ergonomie

Das Mikroskop kann sehr sperrig sein, wenn es nicht an der Decke aufgehängt oder an der Wand befestigt ist.

Finanzielle Investition

Die Anschaffung eines Operationsmikroskops ist mit gewissen Kosten verbunden. Sie erfordert außerdem die Anpassung der Praxisräume sowie eine spezifische Instrumentierung.

Notwendigkeit von ausreichendem und geschultem Personal

In der Regel wird eine erste Assistenz benötigt, die das Instrumentarium verwaltet, und eine zweite für die Foto- und Videodokumentation.

Erfahrung des Behandlers

Der Zahnarzt muss über ein Mindestmaß an Erfahrung verfügen, damit der Einsatz des Mikroskops effektiv ist.

Tatsächlich ist es aus all diesen Gründen, dass die Verwendung des Mikroskops spezialisierten Zahnärzten vorbehalten ist.

Grenzen

5 Indikationen

Das Operationsmikroskop findet seine Indikation in der Parodontologie, in der festsitzenden Prothetik bei der Kronenpräparation, aber hauptsächlich in der restaurativen Zahnheilkunde und in der Endodontie.

Konservierende Zahnheilkunde

In der restaurativen Zahnheilkunde kann der Einsatz des Mikroskops diagnostischer oder therapeutischer Natur sein.

Ab einer Vergrößerung von 13x wird das Mikroskop für die klinische Untersuchung wirklich interessant, da es die Diagnose von Läsionen sehr geringen Ausmaßes ermöglicht, unter anderem Karies und Sekundärkaries, mangelhafte Restaurationen, Sprünge und Risse.

Darüber hinaus ermöglicht das Operationsmikroskop in Kombination mit Mikroinstrumentierung die Herstellung von Mikrokavitäten. Es verbessert das Einbringen der Materialien durch die Kontrolle auf Randspalten und die Beseitigung von Blasen und Hohlräumen in den Versiegelungen.

6 Chirurgische und nicht-chirurgische Endodontie

Die ideale Endodontie arbeitet im Zehntelmillimeterbereich. Der Einsatz optischer Vergrößerungshilfen ist ein enormer Vorteil, da er die Einhaltung der biologischen und mechanischen Anforderungen der Kanalaufbereitung ermöglicht. Das Operationsmikroskop scheint in der Tat die gestellten Anforderungen perfekt zu erfüllen.

Während aller Schritte der endodontischen Behandlung und Revision, von der Diagnose bis zur dreidimensionalen Obturation des Kanalsystems, belegen zahlreiche klinische Beispiele den Nutzen des Operationsmikroskops:

Diagnostik

Ergänzend zu einer besorgniserregenden punktuellen Sondierung kann das Operationsmikroskop bei der Erstellung der Zugangskavität das Vorhandensein eines Risses bestätigen.

Die vorsichtige Entfernung eines Wurzelstiftes unter dem Mikroskop ermöglicht es, die übermäßige Zerstörung von Dentin zu begrenzen und in bestimmten Fällen das Vorhandensein einer Wurzelperforation zu bestätigen.

Die direkte Beobachtung einer externen Resorption mittels Operationsmikroskop, deren Ausmaß die röntgenologische Untersuchung unterschätzt hatte, kann die Indikation zur Zahnextraktion bestätigen.

Erstellung der Zugangskavität

Im Allgemeinen wird die Ausgangsform der Zugangskavität durch die Projektion des Pulpakammerdeckels auf die Okklusalfläche des betreffenden Zahnes bestimmt, manchmal mit geringfügigen Änderungen, um einen direkten Zugang zu allen Kanälen zu erhalten.

Dieser Schritt kann jedoch bei einer Verkleinerung des Pulpakammervolumens oder bei intrakameralen Verkalkungen erschwert sein.

Das Operationsmikroskop ermöglicht es dann, den Deckel vom Pulpakammerboden oder die Verkalkungen, die die Kanaleingänge verschließen, perfekt zu unterscheiden, um Bodenperforationen zu vermeiden.

Bereits bei der Pulpaeröffnung, selbst bei nicht retrahierter Pulpa, liefert das Operationsmikroskop dank seiner Vergrößerung und Beleuchtung dem Zahnarzt zahlreiche wertvolle Informationen für die Erstellung einer adäquaten Zugangskavität, unter anderem: die Visualisierung der Blutung des Pulpagewebes am Wurzelkanaleingang, das Vorhandensein von Verkalkungen oder Pulpasteinen, den Überhang von Sekundär- oder Reizdentin, das durch die proteolytische Wirkung von NaOCl oder Natriumhypochlorit aufgelöste Pulpagewebe...

Lesen der "Dentinkarte"

Das Licht des Mikroskops ermöglicht es, die Farbunterschiede des Dentins zu erkennen, um das betroffene Dentin zu entfernen und die Topographie des Pulpakammerbodens wiederzufinden:

– ein kreidig-weißes Dentin begrenzt den Pulpakammerboden
– ein bläulich-perlmuttartiges Dentin umrandet die Kanaleingänge
– eine braune Dentinlinie verbindet die Kanaleingänge

Suche und Relokalisierung der Kanaleingänge

Das Mikroskop ermöglicht durch die Unterstützung beim Lesen der Dentinkarte die Bestimmung der Kanaleingänge.

Darüber hinaus erleichtert es die Lokalisierung der Kanalorifizien durch die optimierte Anwendung der Symmetriegesetze: Bei unteren Molaren bilden die drei Kanäle ein Dreieck, wenn nur ein distaler Kanal vorhanden ist, der sich auf der braunen Linie zwischen den beiden mesialen Kanälen befindet. Die Visualisierung eines versetzten distalen Kanals muss zur Suche nach einem zweiten distalen Kanal auf der anderen Seite der braunen Linie des Pulpakammerbodens veranlassen; die vier Kanäle bilden dann ein Rechteck.

Bei einem oberen Prämolaren erfordert ein exzentrisches Kanalorifizium, der braunen Linie am Kammerboden zu folgen und den zweiten Kanal an deren Ende zu suchen.

Das Mikroskop ist verantwortlich für die Entdeckung des zweiten mesiobukkalen Kanals, der in 52 % bis 96 % der ersten oberen Molaren vorhanden ist, und für die Verhandlung des zweiten Kanals eines unteren Schneidezahns.

Darüber hinaus muss die Entdeckung einer externen anatomischen Besonderheit des zu behandelnden Zahnes, zum Beispiel eines zusätzlichen Höckers, uns bei der Suche nach einem zusätzlichen Kanal unter dem Mikroskop leiten.

Bei mehrwurzeligen Zähnen muss das Dentindreieck oder der Dentinüberhang am Übergang zwischen Kammerboden und Kavitätenwänden entfernt werden, da die Kanalorifizien einen Winkel mit den Kanälen bilden. Dieser Schritt, der das Eliminieren der koronalen Krümmung und den Zugang zum Apex mit rotierenden Instrumenten ermöglicht, wird unter dem Operationsmikroskop erleichtert und gesichert.

Intrakanaläre Hindernisse

Die Entfernung intrakanalärer Pulpasteine, frakturierter Instrumente oder von Guttapercha an den Kanalwänden bei einer Revision mit spezifischen Instrumenten wird dank der Vergrößerung und Beleuchtung des Arbeitsbereichs deutlich erleichtert und gesichert.

Qualität der Kanalaufbereitung und der dreidimensionalen Obturation

Die Inspektion unter dem Operationsmikroskop ermöglicht die Kontrolle der Entfernung des Smearlayers und der durch die endodontische Behandlung oder Revision erzeugten pulpo-dentinären Debris, die sich an den Kanalwänden angesammelt haben.

Das Mikroskop ermöglicht dank seiner Vergrößerung auch eine visuelle Überprüfung der Guttapercha-Kompaktierung und der Qualität der Obturation, insbesondere im Fall eines C-förmigen Kanals, der besonders schwer zu obturieren ist.

7 Fazit: Das Operationsmikroskop

Das Operationsmikroskop bringt eine unbestreitbare Verbesserung der Sichtbarkeit, die Diagnostik wird erleichtert, die Behandlungen sind ergonomischer und komfortabler für den Zahnarzt sowie den Patienten, von deutlich besserer Qualität und schonen dank des Prinzips der Gewebeschonung bestmöglich das umgebende Gewebe.

Es ist jedoch mit gewissen finanziellen Kosten, einer Lernkurve und einer besonderen Organisation verbunden, bei der die Rolle der Assistenzen von entscheidender Bedeutung wird.

Aus diesem Grund findet man das Operationsmikroskop trotz des enormen Zugewinns, den es bietet, selten bei Allgemeinzahnärzten.