1 Giriş

Günümüzde özellikle yetişkinlerde ortodontik tedaviye olan talep sürekli artmaktadır. Görünüşlerine özellikle önem veren bu hastalar, hızlı ama her şeyden önce şeffaf hizalayıcılar gibi estetik bir tedavi aramaktadır.

Bazı hastalar sabit çoklu braket tedavilerini reddetmektedir. Seramik braketler ve lingual ortodontiden sonra şeffaf hizalayıcıların ya da "aligner"ların geliştirilmesi, bu estetik sorununa yanıt vererek dünya çapında milyonlarca hastayı kazanmıştır.

Kötü konumlanma ve maloklüzyonların düzeltilmesi artık görünen braketler ve teller ile değil, neredeyse görünmez şeffaf hizalayıcılarla yapılmaktadır.

2 Şeffaf hizalayıcıların kısa tarihi

Her şey 1997'de ABD'de (Santa Clara, Kaliforniya) iki ortodontist, bir bilgisayar mühendisi ve iki MBA öğrencisinin Align Technology adlı start-up'ı kurmasıyla başladı; tek bir hedefleri vardı: dijital sayesinde dişleri hizalamak.

CAD/CAM (bilgisayar destekli tasarım ve üretim / Computer aided design / computer aided manufacturing), diş arklarının dijitalleştirilmesini ve sanal bir modelin elde edilerek tedavinin adım adım dijital bir set-up'ının (ClinCheck) oluşturulmasını mümkün kıldı.

3D baskı, stereolitografi (SLA) tekniğiyle sıvı reçinenin katılaştırılması sayesinde 3D görüntülerden bir dizi dental şeffaf hizalayıcı üretimini mümkün kıldı.

Bu iki tekniğin birlikte kullanımı, Invisalign adı altında yenilikçi bir hizalayıcı sisteminin geliştirilmesini sağladı.

Hizalayıcı ya da şeffaf plak nedir?

Dental hizalayıcı, 3D baskı ile kişiye özel üretilen bir tıbbi cihazdır. Düşük genlikte hareketler uygulayarak diş hareketini sağlayan, çıkarılabilir, termoform edilebilir polimerden üretilmiş şeffaf bir plaktır.

Klinisyenin özel bir yazılım aracılığıyla sanal olarak önceden tanımladığı tedavi aşamalarına karşılık gelen bir dizi şeffaf hizalayıcının kullanımı, çoklu braket tedavilerine yenilikçi bir terapötik alternatif oluşturur.

Tekniğin geldiği nokta

1998'de Align tarafından geliştirilen Invisalign sistemi FDA tarafından onaylanmış ve 1999'da piyasaya sürülmüştür.

2000'de dental hizalayıcıların öncüsü Fransa'ya ulaştı.

Birkaç yıldır patentlerin kamuya açık hale gelmesi, Invisalign tipi hizalayıcıların dünya çapında diğer şirketler tarafından geliştirilmesini ve ticarileştirilmesini sağlamıştır.

Bu, devrim niteliğindeki bu tedavi yönteminin demokratikleşmesine ve daha erişilebilir hale gelmesine olanak tanımıştır.

Günümüzde birçok hizalayıcı sistemi bulunmaktadır: Clear Aligner, Essix, e-cligner, Biotech Dental'in Smilers, Spark, Access Aligner, Orthocaps'in Twin Aligner, Fransız Hizalayıcılar…

Ancak Invisalign sistemi, dünya çapında 12 milyondan fazla hasta ile hâlâ sıralamanın başında yer almaktadır.

3 Ortodontik hizalayıcılar nasıl çalışır?

Şeffaf plaklarla hizalama tekniğinin ana prensibi, tedaviyi önceden planlayabilmektir.

Özel bir yazılım, nihai sonuca ulaşılana kadar diş hareketlerinin 3D modellemesiyle tedavinin farklı aşamalarının dijital bir set-up'ını yapmaya olanak tanır.

Diş hareketinin haftalar içindeki kontrolü son derece hassastır. Tedavi planı oluşturulup onaylandıktan sonra hastanın takacağı bir dizi hizalayıcının üretimi başlar.

3D olarak basılmış karşılık gelen plaklar, dişlerin kademeli olarak yer değiştirmesini sağlayan hafif bir basınç uygular; bu yüzden beklenen sonucu elde etmek için günde en az 22 saat takılmaları zorunludur. Yalnızca yemek yerken, içerken veya diş fırçalarken çıkarılmalıdır.

Bu plaklar, klinisyen tarafından önceden tanımlanan optimum pozisyona ulaşılana kadar düzenli olarak yaklaşık her iki haftada bir değiştirilir.

Diş hareketlerini daha hassas bir şekilde kolaylaştırmayı amaçlayan ek aksesuarlar bazı dişlerin yüzeyine yapıştırılır. Bunlar, rotasyonların düzeltilmesi, tork ifadesi ya da ingresyon veya egresyon hareketleri için planlama aşamasında öngörülen kompozit reçineden yapılmış tutuculardır.

4 Klasik tekniklere göre avantajları

Adlarının da gösterdiği gibi, görünmez plaklar şeffaftır ve dolayısıyla son derece göze çarpmaz. Takıldıklarında ağızda varlıklarını fark etmek oldukça zordur.

Bu, özellikle yetişkinlerde, braketlerin ağızda bulunmasının profesyonel ve sosyal yaşam üzerindeki olası etkisi nedeniyle klasik ortodontik aparey takmaktan çekinen hastalar için önemli bir avantaj oluşturur. Bu şeffaf plaklar böylelikle estetik sorununa yanıt verir ve ilgi çekici bir alternatif oluşturur.

Braketler ve bantlarla birlikte sert ve hantal olan klasik metal tedavilerle karşılaştırıldığında, bu plaklar çok ince, hafif, esnek ve pürüzsüz olduklarından son derece konforludur. Biyouyumlu polimerlerden üretilmişlerdir. Bu tür tedavide travmalar ve iyatrojenik lezyonlar (tahriş, yara, kanama) neredeyse yoktur.

Hizalayıcılar tamamen çıkarılabilir cihazlardır; hantal ve bakımı zor sabit bir apareyden kurtulmaya olanak verir. Hasta bunları yemek yemek, içmek, diş fırçalamak veya temizlemek için çıkarabilir. Ancak yemek ve fırçalama süreleri düşüldüğünde, daha iyi etki için günde en az 22 saat takmaya özen gösterilmelidir.

Bu plaklar temizlemesi kolay oldukları için özellikle ilgi çekicidir. Bakım yükü, çoklu braketli bir apareye kıyasla belirgin şekilde daha hafiftir. İyi bir ağız-diş hijyeni sağlamak yeterlidir; çünkü plaklar yemek sırasında çıkarılır. Ayrıca plakların polimerine uygun bir fırça ve özel temizleme kristalleriyle de temizlenebilirler.

Ayrıca hizalayıcılarla tedavi, dişçiye daha az kontrol ziyareti gerektirdiği için klasik tedaviden belirgin şekilde daha az külfetlidir. Üç aylık bir kontrol yeterli olabilir.

Dijitalin önemi burada ortaya çıkmaktadır; hasta ile iletişimi kolaylaştırır, plaklarla tedavinin seyrini ve evrimini açıklamaya ve hastayı protokole uymaya teşvik etmeye olanak tanır.

5 Şeffaf hizalayıcıların dezavantajları

• Hasta uyumu: Hizalayıcı tedavisinin başarısının anahtar unsurudur. Hasta plağı takmayı unutabilir, uygunsuz şekilde kullanabilir ve hatta kaybedebilir; bu da tedavinin iyi seyrini engelleyebilir ve etkinliğini azaltabilir.
• Estetik: Bazen plağın altından tükürük görülebilir veya anterior dişlerde bulunan ataşmanlar varsa gölgeli bölgeler fark edilebilir.
• Posterior dişlerin ingresyonu: Malzemeye bağlı belirli bir kalınlığa sahip olan plakların ark-arası yerleşiminden kaynaklanır.

6 Endikasyonlar ve klinik vakalar

Bu plaklar hafif ve orta dereceli maloklüzyonların tedavisinde endikedir.

• Diş çapraşıklığı (DDM <5 mm): Çapraşıklık, plak birikimine ve dolayısıyla periodontal hastalık ve diş çürüklerinin gelişmesine neden olan patojen mikroorganizmaların artmasına yol açar. Bu durumda diş fırçalama ve diş ipi ya da interdental fırça kullanımı çok zordur.
• Diastemaların veya aralıkların kapatılması: Estetik kaygının ötesinde, aralıklar yemek tutulmasına ve periodontal cep oluşumuna bağlı olarak diş eti ve periodontun zayıflamasına neden olur.

• Derin kapanış (overbite): Dişlerin aşırı bir dikey örtüşmeye (over-bite) >2 mm sahip olduğu ve maksiller anterior dişlerin mandibular anterior dişleri aşırı biçimde örttüğü durumdur. Ortaya çıkan sorunlar basit diş aşınmasından ve dişeti yaralanmalarından maksiller ağrılara kadar uzanabilir.
• Açık kapanış (infraoklüzyon): Derin kapanışın tersi olan bu durumda anterior bölgedeki dişlerin dikey örtüşmesi yetersizdir. Bu konuşma, çiğneme güçlükleri ve dişlerde erken aşınma oluşturur.
• Anterior open bite: Dikey örtüşmenin olmadığı, anterior bölgedeki maksiller ve mandibular dişlerin oklüzyonda birbirine değmediği durumdur. Çiğneme ve ısırma engellenir.
• Çapraz kapanış (cross-bite): Oklüzyonda bazı maksiller dişler mandibular dişlerin içinde yer alır. Bu, dişlerde aşınmaya ve periodontun zayıflamasına yol açabilir.
• Genç hastalarda tedavi: Karma dişlenme döneminde, maksilla veya dental arkların genişletilmesi veya bazı para-fonksiyonların (özellikle parmak emme veya dil itimi) düzeltilmesi amacıyla kullanılır. Klasik bir erken müdahale tekniği gibi, sonraki ortodontik tedavi aşamasını azaltabilir ve basitleştirebilir.
• Ortodontik tedaviler: Çekimli veya çekimsiz ve bazı orto-cerrahi tedavilerin hazırlığında.

7 Sınırlamalar ve kontrendikasyonlar

Hizalayıcılarla düzeltme tedavisinin sınırlamaları

Hizalayıcılar dışında tedavi gerektiren klinik durumlar vardır: DDM > 10 mm çapraşıklık ve diastemalar, > 5 mm antero-posterior sagittal kaymalar, > 5 mm dikey hareketler.

Bazı hareketler şeffaf hizalayıcılarla zor gerçekleştirilir: > 30° rotasyonlar, > 45° aşırı diş eğilmeleri, ingresyon ile önemli kök hareketleri veya 4 mm'den fazla genişletmeler.

Hizalayıcıların kontrendikasyonları

Bazı klinik durumlar şeffaf plakların kullanımını kontrendike kılar, özellikle polimer malzemelere bilinen bir alerji, genel durumun bozulması veya kötü ağız hijyeni.

8 Teşhisten hizalayıcıların yerleştirilmesine

Her klasik ortodontik tedavide olduğu gibi, ilk seanstan itibaren kapsamlı bir teşhis yapılması zorunludur. Bunun için hizalayıcı tekniği konusunda eğitim almış klinisyen klinik bir muayene ve ek incelemeler yapmalıdır:

• Kapsamlı bir anamnez
• Fotoğraflarla ekstra oral muayeneler
• İntra oral muayene
• Oklüzyon-fonksiyon muayenesi
• Radyografik incelemeler (panoramik radyografi ve profil sefalometrik radyografi)
• Kemik olgunlaşması ve büyüme eğrisi üzerindeki pozisyonun incelenmesi
• Kraniyal morfoloji analizi

Ve çalışma modellerini hazırlamak için ölçüler almak gerekir.

Toplanan verilerin sentezi; estetik, fonksiyonel, dento-periodontal, alveolar ve iskelet tanısının 3 uzayda (transversal, vertikal ve sagittal) konulmasına, hedeflerin belirlenmesine ve tedavi planının oluşturulmasına olanak tanır.

İlk plaklar alındığında klinisyen hastaya bunları doğru takmayı ve kullanmayı öğretir. Bakım ve temizlik şeklini açıklar. Her plak en fazla iki hafta kullanılmalıdır. Bu seans içinde hastaya doğrudan birkaç seri plak teslim edilir.

Hasta, plakları reçete eden klinisyenin talimatlarına uyarak yerleştirmeli ve değiştirmelidir. Bu sayede, tedavinin iyi gidip gitmediğini kontrol etmek, hareketlerin evrimini takip etmek ve nihai sonuca ulaşılana kadar yeni hizalayıcı serileri üretmek için üç aylık kontrol ziyaretleri yeterli olabilir.

Tedavi tamamlanıp dişler hizalandıktan sonra, elde edilen sonuçları stabilize etmek için birkaç ay geceleri bir pekiştirme plağı takılmalıdır; ardından dişçi, kompozit reçineyle dişlerin lingual ve palatal yüzeylerine yapıştırılmış bir metal tel aracılığıyla görünmez ve kalıcı bir sabit pekiştirme sistemi yerleştirir.

9 Malzemenin uygulanan kuvvetler üzerindeki etkisi

Hizalayıcının üretildiği malzeme esnek, inert, biyouyumlu ve dayanıklı olmalıdır. Ayrıca mükemmel şekillendirme kalitesiyle belirli bir esnekliğe sahip olmalıdır.

Polimer türü (polipropilen, polietilen, poliüretan) ve reçinenin bileşimine girebilen farklı katkı maddeleri ile takviye maddeleri, hizalayıcıların kimyasal, fiziksel ve mekanik özelliklerini değiştirebilir; bu da elde edilen sonuçlardaki farklılığı açıklayabilir.

Düşük aktivasyon seviyelerinde kullanılan malzeme türü, uygulanan kuvvet değerini etkiler.

Örneğin 18 gr'lık bir kuvvetin diş hareketini başlatmaya yettiği bilindiğine göre, EX30 Poliüretandan üretilen bir Invisalign® hizalayıcının uyguladığı kuvvet başlangıçta 200 gr'dır ve bir saatten az sürede sabit 40 gr'lık basamaklarla azalır.

10 Ortodontik hizalayıcıların biyomekaniği

Ortodontik biyomekanik, periodontal sistemin üzerine uygulanan kuvvetlere verdiği yanıtın incelenmesi olarak tanımlanır. Bu kuvvetler periodontal yanıt üzerinde şunlara göre etki eder:

• Yön
• Derece
• Dağılım
• Süre

İstenen diş hareketlerini, aynı zamanda istenmeyen parazit hareketleri de meydana getiren bu kuvvetlerin bileşkesidir.

Şeffaf plak, diş yüzeyinin neredeyse tamamını mükemmel temaslarla kaplar; bu da dişlerin hareketini optimize eder. Hizalayıcı ile diş kronu arasındaki bu yakın temas, bilgilerin hedeflenmiş ve programlanabilir biçimde iletimini sağlar.

Ağıza yerleştirilen yeni bir hizalayıcı, yoğunluğu hızla azalan neredeyse sürekli bir kuvvet geliştirir. Her hizalayıcı günde en az 22 saat takılacaktır. Periodontun yeniden yapılanması, uygun doku dinlenme dönemleri ile desteklenir.

Her hizalayıcının ortalama 1 veya 2 hafta takılması önerilir.

Her hizalayıcı ortalama 1° torka, 2° rotasyona ve 0,25 ila 0,3 mm diş yer değiştirmesine olanak tanır.

Son çalışmalar, bu plakların plak başına daha kısa toplam kullanım süreleriyle daha etkili olabileceğini göstermektedir. Buna karşılık, daha hafif kuvvetler uygulamak ve dolayısıyla küçük hareketler yapmak için toplam hizalayıcı sayısı artar ve plaklar daha sık değiştirilir.

11 Sonuç

Şeffaf hizalayıcılar diğer ortodontik tekniklere uygun bir terapötik alternatif oluşturur.

Biyomekaniklerine özgü endikasyonlara yanıt verirler ve her tıbbi tedavi gibi sınırları ve kontrendikasyonları bulunduğundan doğru biçimde kullanılmaları gerekir.

Bu hizalayıcılarla yapılan tedavilerin endikasyonları özellikle genç yetişkinlerde ark içi küçük çapraşıklıklar, ergenlik döneminde yapılan ortodontik tedavilerin hafif nüksleri gibi kötü konumlanmaların düzeltilmesinde bulunur… Yaşlı yetişkinlerde ise bir periodontal soruna ikincil olarak oluşan göçleri düzeltmek için ilginç olabilir.

Diğer ortodontik ve cerrahi tekniklerle birleştirilen tedaviler, görünmez plakların kullanım alanını genişletmeye olanak verir.

Hasta uyumu, iyi bir teşhis ve ortodontik biyomekaniğe hâkimiyet, hizalayıcılarla tedavinin başarısının anahtar unsurlarıdır.

Beklentiler çoktur, bunların arasında bu devrim niteliğindeki tedavi yönteminin demokratikleşmesi de yer alır.