1 Wprowadzenie: mikroskop operacyjny

Pomoce optyczne, takie jak mikroskop operacyjny, stały się nieodłącznym elementem praktyki stomatologicznej. Te pomoce wizualne są głównie dwóch typów: lupy z lampą czołową oraz mikroskop operacyjny.

Mikroskop operacyjny jest w istocie bezpośrednią ewolucją lupy dwuocznej, która zdobyła już wielu praktyków.

Jego zastosowanie w stomatologii sięga końca lat 60. XX wieku we Francji.

W 1998 roku jego użycie zostało narzucone w ramach programów podyplomowych przez American Association of Endodontics (AAE).

Dziś znaczenie mikroskopu operacyjnego w stomatologii, a zwłaszcza w endodoncji chirurgicznej i niechirurgicznej, nie wymaga już udowadniania.

2 Opis

Mikroskop operacyjny składa się z 4 głównych części: okularów dwuocznych, tubusa, obiektywu i koaksjalnego oświetlenia.

Rysunek 1 / Mikroskop operacyjny marki Leica

3 Specyfikacja mikroskopu operacyjnego

Jak każde urządzenie medyczne, mikroskop operacyjny odpowiada specyfikacji:

– Powiększenie pola operacyjnego od x 4 do x 21 przy głębi ostrości od 65 mm do 10 mm;

– Odległość robocza od 200 do 300 mm;

– Widzenie dwuoczne, stereoskopowe;
– Źródło światła skupione w środku pola pracy;
– Moc świetlna 2 do 3 razy większa niż oświetlenia zamontowanego na lupach.

4 Zalety i korzyści

Mikroskop operacyjny zapewnia wiele zalet zarówno dla praktyka, jak i dla jego asystentki oraz pacjentów:

Poprawa widoczności dzięki silnemu powiększeniu

Lepiej widzieć to lepiej pracować, zwłaszcza w mikrostomatologii. Dzięki mikroskopowi operacyjnemu badanie jest znacznie bardziej precyzyjne już przy powiększeniu x13.

Dzięki swoim wysokim walorom optycznym mikroskop umożliwia lepszą diagnostykę i dostarcza więcej informacji na temat potencjału próchnicowego powierzchni zęba. Pomaga w wykrywaniu, a tym samym leczeniu pęknięć.

Osadzanie materiału jest zoptymalizowane dzięki kontroli braku szczelin i eliminacji pęcherzyków powietrza w laku szczelinowym.

W endodoncji, gdzie praca odbywa się w skali milimetra i na głębokościach od 10 do 30 mm w przestrzeni kanałowej, ostrość widzenia jest czynnikiem decydującym o optymalizacji motoryki precyzyjnej.

Użycie mikroskopu zmniejsza stres praktyka podczas leczenia endodontycznego i obawy związane z anatomią kanałową. System kanałowy wydaje się bowiem bardziej klarowny i dostępny.

Wysoka jakość obrazu

Ta nienaganna jakość obrazu zapewnia lepszą interpretację diagnostyczną i umożliwia mimetyzm odbudów w stosunku do naturalnych zębów dzięki idealnej wizualizacji odcieni koloru zębów sąsiednich.

Oszczędność tkanki

Wizualizacja szczegółów tkanek zęba pozwala na dokładniejsze usunięcie tkanek próchnicowych, szczególnie dzięki zastosowaniu bardzo cienkich wierteł, a tym samym zachowanie struktur zęba i otaczających tkanek, co sprawia, że leczenie jest znacznie mniej okaleczające.
Gwarantuje to wzmocnioną wytrzymałość mechaniczną pozostałych tkanek twardych, minimalizując ryzyko złamania.

Ergonomia

Manewrowość mikroskopu operacyjnego pozwala pracować z większą ergonomią. Poprawia ona bowiem postawę praktyka i minimalizuje napięcia kręgosłupa oraz zmęczenie oczu wynikające z nieergonomicznej pozycji pracy. Wszystko to pozwala znacznie zmniejszyć potencjalne zaburzenia nerwowo-mięśniowe kumulujące się po długich sesjach zabiegowych, a tym samym stres

interwencyjny praktyka podczas leczenia wymagającego precyzji i rygoru.

Poprawa codziennej praktyki oraz lepsza jakość i precyzja pracy

Użycie mikroskopu operacyjnego podczas zakładania odbudów adhezyjnych poprawia jakość połączeń, szczelność wypełnień i zapobiega w ten sposób nadwrażliwości pozabiegowej, a także nawrotom próchnicy. Odbudowy są lepszej jakości estetycznej dzięki ulepszonemu polerowaniu wykończeń.

Ponadto leczenie endodontyczne jest klasycznie oparte wyłącznie na interpretacji badań radiologicznych, zmyśle dotyku i odwołaniu do mentalnej trójwymiarowej reprezentacji anatomii kanałowej. Użycie mikroskopu operacyjnego umożliwia wizualny dostęp do znacznej części tej anatomii.

Endodoncja, uznawana za specjalność mikrostomatologii, dzięki zastosowaniu mikroskopu umożliwia praktykowi korzystanie z powiększonego obrazu, optymalizację szczegółów i zapewnienie precyzji działania.

Możliwość podłączenia kamery lub aparatu fotograficznego

Możliwość dodania urządzenia peryferyjnego pozwala na ułatwioną komunikację ze współpracownikami i stanowi narzędzie edukacyjne tworzące interaktywne środowisko, w którym asystentka i pacjent są bardziej zaangażowani w proces terapeutyczny.

Takie połączenie umożliwia także archiwizację danych i może służyć w aspekcie medyczno-prawnym.

Poprawa wizerunku gabinetu

Użycie mikroskopu operacyjnego pozwala wzmocnić wizerunek gabinetu dzięki zaawansowanym technologiom i podkreśleniu pracy zespołowej na cztery ręce.

Realizacja badań

Mikroskop staje się nawet narzędziem dydaktycznym w ośrodkach uniwersyteckich na kursach doskonalących lub szkoleniach ciągłych.

Mikroskop operacyjny: wady i ograniczenia

Mikroskop operacyjny ma jednak pewne wady:

Pozycja narzucona pacjentowi

Praktyk, aby pracować w dobrych warunkach, może w niektórych przypadkach ustawiać głowę pacjenta w niewygodnej pozycji, zwłaszcza jeśli sesja jest długa.

Krzywa uczenia się

Użycie mikroskopu w stomatologii wymaga specjalnego szkolenia. Ponadto potrzebny jest pewien czas adaptacji, który wynosi od 3 do 6 miesięcy dla praktyków przyzwyczajonych do używania lup dwuocznych i może sięgać nawet 12 miesięcy dla innych praktyków.
Ponadto dentysta musi nauczyć się pracować niemal wyłącznie w widzeniu pośrednim.

Pozycja praktyka

Aby pracować prawidłowo i komfortowo, praktyk musi przyjąć ściśle określoną pozycję. Istnieją fotele regulowane w zakresie wysokości z podłokietnikami, które ograniczają zmęczenie.

Ergonomia

Mikroskop może być bardzo nieporęczny, jeśli nie jest zawieszony pod sufitem lub zamocowany na ścianie.

Inwestycja finansowa

Zakup mikroskopu operacyjnego wiąże się z pewnym kosztem. Wymaga również adaptacji pomieszczeń oraz specjalnego instrumentarium.

Konieczność posiadania wystarczającego i wyszkolonego personelu

Ogólnie potrzebna jest pierwsza asystentka, która zajmie się instrumentarium, oraz druga do wykonywania zdjęć i nagrań wideo.

Doświadczenie praktyka

Praktyk musi mieć minimum doświadczenia, aby użycie mikroskopu było efektywne.

Właśnie z tych wszystkich powodów stosowanie mikroskopu jest zarezerwowane dla lekarzy dentystów specjalistów.

Ograniczenia

5 Wskazania

Mikroskop operacyjny znajduje swoje wskazanie w periodontologii, protetyce stałej podczas preparacji koron, ale głównie w stomatologii zachowawczej i endodoncji.

Stomatologia zachowawcza

W stomatologii zachowawczej użycie mikroskopu może mieć cel diagnostyczny lub terapeutyczny.

Od powiększenia 13x mikroskop staje się naprawdę interesujący w badaniu klinicznym, ponieważ pozwala zdiagnozować zmiany bardzo małych rozmiarów, m.in. próchnicę i wznowy próchnicy, niewłaściwie wykonane zabiegi, pęknięcia, szczeliny.

Ponadto, w połączeniu z mikroinstrumentarium, mikroskop operacyjny pozwala na wykonanie mikroubytków. Poprawia osadzanie materiałów poprzez kontrolę braku szczelin oraz eliminację pęcherzyków i pustek w laku szczelinowym.

6 Endodoncja chirurgiczna i niechirurgiczna

Idealną endodoncję wykonuje się w skali dziesiątych części milimetra. Użycie pomocy optycznych jest ogromnym atutem, ponieważ pozwala przestrzegać biologicznych i mechanicznych wymagań preparacji kanałowej. Mikroskop operacyjny wydaje się bowiem doskonale spełniać wymaganą specyfikację.

Przez wszystkie etapy leczenia i ponownego leczenia endodontycznego, od diagnozy po trójwymiarowe wypełnienie systemu kanałowego, liczne przykłady kliniczne potwierdzają korzyści z mikroskopu operacyjnego:

Diagnostyka

W uzupełnieniu niepokojącego sondażu punktowego, podczas wykonywania ubytku dostępowego, mikroskop operacyjny może potwierdzić istnienie pęknięcia.

Delikatne usunięcie wkładu koronowo-korzeniowego pod mikroskopem pozwala ograniczyć nadmierne zniszczenie zębiny i pozwala w niektórych przypadkach potwierdzić istnienie perforacji korzenia.

Bezpośrednia obserwacja za pomocą mikroskopu operacyjnego resorpcji zewnętrznej, której zakres był minimalizowany przez badanie radiologiczne, może potwierdzić wskazanie do ekstrakcji zęba.

Wykonanie ubytku dostępowego

Ogólnie początkowy kształt ubytku dostępowego jest określany przez projekcję sklepienia komory miazgi na powierzchnię żującą danego zęba, z czasem pewnymi modyfikacjami w celu uzyskania bezpośredniego dostępu do wszystkich kanałów.

Etap ten może być jednak skomplikowany w przypadku redukcji objętości komory miazgi lub obecności wewnątrzkomorowych zwapnień.

Mikroskop operacyjny pozwala wtedy doskonale rozróżnić sklepienie od dna lub zwapnienia zamykające wejścia kanałów w celu uniknięcia perforacji dna.

Od momentu otwarcia miazgi, nawet w przypadku miazgi niezniszczonej, mikroskop operacyjny dzięki swojemu powiększeniu i oświetleniu dostarcza praktykowi wielu interesujących informacji do wykonania odpowiedniego ubytku dostępowego, między innymi : wizualizację krwawienia tkanki miazgi na poziomie wejścia kanałowego, istnienie zwapnień lub pulpolitów, nadmiar zębiny wtórnej lub reakcyjnej, tkankę miazgi strawioną przez działanie proteolityczne ClONa lub podchlorynu sodu…

Odczyt „mapy zębinowej”

Światło mikroskopu pozwala rozróżnić różnice odcieni zębiny w celu usunięcia zębiny objętej procesem i odnaleźć topografię dna komory miazgi:

– zębina o kredowobiałej barwie wyznacza dno komory miazgi
– zębina o niebiesko-perłowym wyglądzie otacza wejścia kanałowe
– linia zębiny o brunatnej barwie łączy wejścia kanałowe

Poszukiwanie i relokalizacja wejść kanałowych

Mikroskop, pomagając w odczycie mapy zębinowej, umożliwia określenie wejść kanałowych.

Ponadto ułatwia lokalizację ujść kanałowych poprzez optymalizację stosowania praw symetrii: W przypadku trzonowców żuchwy gdy obecny jest tylko jeden kanał dystalny, znajduje się on na brunatnej linii oddzielającej dwa kanały mezjalne, trzy kanały tworzą wtedy trójkąt. Wizualizacja przesuniętego kanału dystalnego powinna skłaniać do poszukiwania drugiego kanału dystalnego po drugiej stronie brunatnej linii dna komory miazgi – cztery kanały tworzą prostokąt.

W przypadku przedtrzonowca szczęki excentryczne ujście kanałowe wymusza podążenie za brunatną linią na dnie i poszukiwanie drugiego kanału na jej końcu.

Mikroskop odpowiada za odkrycie drugiego kanału mezjalno-policzkowego obecnego w 52% do 96% pierwszych trzonowców szczęki oraz negocjację drugiego kanału siekacza żuchwy.

Ponadto odkrycie zewnętrznej cechy anatomicznej zęba do leczenia, na przykład dodatkowego guzka, powinno nas ukierunkować w poszukiwaniu pod mikroskopem dodatkowego kanału.

W przypadku zębów wielokorzeniowych należy przystąpić do usunięcia trójkąta lub nadmiaru zębiny na połączeniu dna i ścian ubytku dostępowego, ponieważ ujścia kanałowe tworzą kąt z kanałami. Etap ten, umożliwiający wyeliminowanie krzywizny koronowej i dotarcie do wierzchołka narzędziami rotacyjnymi, jest ułatwiony i bezpieczniejszy, jeśli jest wykonywany pod mikroskopem operacyjnym.

Przeszkody wewnątrzkanałowe

Usunięcie pulpolitów wewnątrzkanałowych, złamanych instrumentów lub gutaperki na ścianach kanału podczas ponownego leczenia specjalnymi narzędziami jest znacznie ułatwione i bezpieczniejsze dzięki powiększeniu i oświetleniu strefy pracy.

Jakość preparacji kanałowej i trójwymiarowego wypełnienia

Inspekcja pod mikroskopem operacyjnym pozwala kontrolować usuwanie warstwy mazistej i szczątków miazgowo-zębinowych powstałych podczas leczenia lub ponownego leczenia endodontycznego i nagromadzonych na ścianach kanału.

Mikroskop umożliwia także, dzięki swojemu powiększeniu, wizualną weryfikację kondensacji gutaperki i jakości wypełnienia, zwłaszcza w przypadku kanału typu C, szczególnie trudnego do wypełnienia.

7 Podsumowanie: mikroskop operacyjny

Mikroskop operacyjny wnosi bezsporną poprawę widoczności, diagnostyka jest ułatwiona, leczenie jest bardziej ergonomiczne i komfortowe zarówno dla praktyka, jak i dla pacjenta, znacznie lepszej jakości i jak najlepiej zachowuje otaczające tkanki dzięki przestrzeganiu zasady ekonomii tkankowej.

Wiąże się on jednak z pewnym kosztem finansowym, krzywą uczenia się i specyficzną organizacją, w której rola asystentek staje się kluczowa.

Dlatego mikroskop operacyjny rzadko spotyka się u stomatologów ogólnych, mimo ogromnej korzyści, jaką zapewnia.