۱ مقدمه

امروزه، تقاضای بیماران برای درمان‌های ارتودنسی به‌ویژه در بزرگسالان به‌طور مداوم در حال افزایش است. این افراد که به‌ویژه نگران ظاهر خود هستند، به‌دنبال درمانی سریع و مهم‌تر از همه زیبایی‌پسند مانند الاینرها می‌گردند.

برخی بیماران از مراجعه به درمان‌های ثابت چندبراکتی خودداری می‌کنند. پس از براکت‌های سرامیکی و ارتودنسی لینگوال، توسعه الاینرها امکان پاسخ به این مسئله زیبایی‌شناسی و جذب میلیون‌ها بیمار در سراسر جهان را فراهم کرده است.

اصلاح ناهنجاری‌های موقعیت دندان‌ها و انسداد دیگر با براکت و سیم‌های قابل مشاهده انجام نمی‌شود، بلکه با الاینرهای شفاف و تقریباً نامرئی صورت می‌گیرد.

۲ کمی تاریخچه درباره الاینرها

همه چیز در سال ۱۹۹۷ در ایالات متحده آمریکا (Santa Clara، کالیفرنیا) آغاز شد، زمانی که دو ارتودنتیست، یک مهندس کامپیوتر و دو دانشجوی MBA، استارتاپ Align Technology را با تنها یک ایده در ذهن ایجاد کردند: هم‌ترازی دندان‌ها به‌لطف دیجیتال.

CAD/CAM (طراحی و ساخت به‌کمک کامپیوتر) امکان دیجیتالی کردن قوس‌های دندانی و به‌دست‌آوردن یک مدل مجازی را فراهم کرد که اجرای Set-Up دیجیتال (Clincheck) درمان مرحله به مرحله را ممکن می‌سازد.

چاپ سه‌بعدی، به‌لطف انجماد رزین مایع با تکنیک استریولیتوگرافی (SLA)، ساخت مجموعه‌ای از الاینرها را از تصاویر سه‌بعدی ممکن کرد.

استفاده ترکیبی از این دو تکنیک، توسعه یک سیستم نوآورانه الاینر تحت نام Invisalign را امکان‌پذیر ساخت.

الاینر چیست؟

الاینر دندانی یک دستگاه پزشکی است که به‌صورت سفارشی با چاپ سه‌بعدی ساخته می‌شود. الاینر یک اسپلینت شفاف متحرک از پلیمر ترموفرم است که امکان جابه‌جایی دندانی با اعمال حرکات با دامنه کم را فراهم می‌کند.

استفاده از مجموعه‌ای از الاینرهای شفاف، که با مراحل مختلف درمان از پیش تعریف‌شده توسط پزشک از طریق یک نرم‌افزار اختصاصی متناظرند، یک جایگزین درمانی نوآورانه برای درمان‌های چندبراکتی محسوب می‌شود.

بازخورد تکنیک

در سال ۱۹۹۸، سیستم Invisalign توسعه‌یافته توسط Align توسط FDA به‌رسمیت شناخته شد که امکان عرضه آن در سال ۱۹۹۹ را فراهم کرد.

در سال ۲۰۰۰، پیشگام الاینرهای دندانی به فرانسه رسید.

طی چند سال گذشته، حق ثبت اختراع‌ها به دامنه عمومی منتقل شده‌اند که امکان توسعه و عرضه الاینرهای از نوع Invisalign توسط شرکت‌های دیگر در سراسر جهان را فراهم کرده است.

این کار امکان دموکراتیزه کردن این درمان انقلابی و در دسترس‌تر کردن آن را فراهم کرده است.

تا به امروز، چندین سیستم الاینر وجود دارد، از جمله سیستم Clear Aligner، Essix، e-cligner، Smilers از Biotech Dental، Spark، Access Aligner، Twin Aligner از Orthocaps، Aligneurs Français…

اما سیستم Invisalign همچنان با بیش از ۱۲ میلیون بیمار در سراسر جهان در صدر رده‌بندی قرار دارد.

۳ الاینرهای ارتودنسی، چگونه کار می‌کنند؟

اصل اساسی تکنیک هم‌ترازی با الاینرهای شفاف، امکان برنامه‌ریزی درمان به‌صورت پیشاپیش است.

یک نرم‌افزار اختصاصی امکان اجرای Set-Up دیجیتال مراحل مختلف درمان تا به‌دست‌آوردن نتیجه نهایی را با مدل‌سازی سه‌بعدی حرکات دندانی فراهم می‌کند.

کنترل جابه‌جایی دندانی در طول هفته‌ها بسیار دقیق است. هنگامی که طرح درمان تنظیم و تأیید شد، ساخت مجموعه‌ای از الاینرها که بیمار باید بپوشد آغاز می‌شود.

الاینرهای متناظر چاپ‌شده با ۳D فشار خفیفی اعمال می‌کنند که جابه‌جایی تدریجی دندان‌ها را فراهم می‌کند، از این رو الزام به پوشیدن آن‌ها حداقل ۲۲ ساعت در روز برای دستیابی به نتیجه مورد انتظار است. آن‌ها فقط برای خوردن، نوشیدن یا مسواک زدن باید برداشته شوند.

این الاینرها به‌طور منظم به‌طور متوسط هر دو هفته تعویض می‌شوند تا به موقعیت بهینه تعریف‌شده توسط پزشک به‌صورت پیشاپیش برسند.

تجهیزات اضافی که هدفشان تسهیل حرکات دندانی با دقت بیشتر است، روی سطح برخی دندان‌ها چسبانده می‌شوند. این‌ها اتاچمنت‌هایی از رزین کامپوزیت هستند که از زمان برنامه‌ریزی برای اصلاح چرخش‌ها، بیان تورک یا حرکات اینگرس یا اگرس پیش‌بینی شده‌اند.

۴ مزایا نسبت به تکنیک‌های سنتی

همان‌طور که از نام‌شان پیداست، الاینرها شفاف و در نتیجه بسیار غیرقابل تشخیص هستند. هنگامی که پوشیده می‌شوند، تشخیص حضور الاینر در دهان بسیار دشوار است.

این مزیت بزرگی برای بیمارانی است که از پوشیدن دستگاه ارتودنسی کلاسیک نگران هستند، به‌دلیل تأثیری که حضور براکت در دهان می‌تواند بر زندگی حرفه‌ای و اجتماعی، به‌ویژه در بزرگسالان، داشته باشد. این الاینرهای شفاف بنابراین پاسخی به این مسئله زیبایی‌شناسی ارائه می‌دهند و یک جایگزین جذاب محسوب می‌شوند.

در مقایسه با درمان‌های فلزی کلاسیک سخت و حجیم با براکت و باند، این الاینرها بسیار راحت هستند، چرا که بسیار نازک، سبک، انعطاف‌پذیر و صاف هستند. در واقع، آن‌ها از پلیمرهای سازگار با بدن ساخته می‌شوند. ضربه‌ها و ضایعات یاتروژن (تحریک، زخم، خونریزی) با این نوع درمان تقریباً غیرموجود هستند.

الاینرها دستگاه‌های کاملاً متحرک هستند که امکان رهایی از پوشیدن دستگاه ثابت حجیم و دشوار برای نگهداری را فراهم می‌کنند. بیمار می‌تواند آن‌ها را برای خوردن، نوشیدن و مسواک زدن یا تمیز کردن بردارد. با این حال، اگر وعده‌های غذایی و مسواک زدن را در نظر بگیریم، باید آن‌ها را حداقل ۲۲ ساعت در روز برای کارآمدی بهتر بپوشید.

این الاینرها به‌ویژه به این دلیل جالب هستند که تمیز کردن آن‌ها آسان است. در واقع محدودیت‌های مرتبط با نگهداری به‌مراتب کمتر از یک دستگاه چندبراکتی هستند. کافی است بهداشت دهان و دندان خوب حفظ شود، چرا که الاینرها در زمان وعده غذایی برداشته می‌شوند. همچنین می‌توان آن‌ها را با یک مسواک و کریستال‌های تمیزکننده مخصوص متناسب با پلیمر الاینرها تمیز کرد.

علاوه بر این، درمان با الاینر به‌مراتب کمتر از یک درمان کلاسیک محدودکننده است، چرا که نیاز به ویزیت‌های کنترل کمتری نزد دندان‌پزشک دارد. یک مشاوره فصلی می‌تواند کافی باشد.

دیجیتال در اینجا تمام علاقه خود را پیدا می‌کند، تا جایی که ارتباط با بیمار را تسهیل می‌کند و امکان توضیح روند و تکامل درمان با الاینر و تشویق بیمار به رعایت پروتکل را فراهم می‌کند.

۵ معایب الاینرها

• همراهی بیمار: این یک عنصر کلیدی موفقیت درمان با الاینر است. بیمار ممکن است فراموش کند الاینر خود را بپوشد، آن را به‌صورت نامناسب استفاده کند یا حتی گم کند، که می‌تواند روند صحیح درمان را مختل کند و کارآمدی آن را کاهش دهد.
• زیبایی‌شناسی: گاهی اوقات می‌توان بزاق را از طریق الاینر دید یا اگر اتاچمنت‌ها روی دندان‌های قدامی قرار گرفته باشند، نواحی سایه را تشخیص داد.
• اینگرسیون دندان‌های خلفی: ناشی از قرارگیری بین قوس‌های الاینر است که با ضخامت معینی که به ماده بستگی دارد، مشخص می‌شوند.

۶ موارد استفاده و موارد بالینی

این الاینرها در درمان ناهنجاری‌های انسدادی خفیف تا متوسط اندیکاسیون دارند.

• ازدحام دندانی (DDM <5 میلی‌متر): ازدحام مسئول انباشت بیشتر پلاک دندانی و در نتیجه میکروب‌های پاتوژن مسئول توسعه پریودنتوپاتی‌ها و پوسیدگی‌های دندانی است. مسواک زدن و عبور نخ یا برس‌های بین‌دندانی در این حالت بسیار دشوار است.
• بستن دیاستم‌ها یا فاصله‌ها: فراتر از آسیب زیبایی‌شناختی، فاصله‌ها منجر به ضعیف‌شدن لثه و پریودنت به‌دلیل احتباس غذا و تشکیل جیب‌های پریودنتال می‌شوند.

• سوپراکلوژن یا اوربایت: موردی است که دندان‌ها overbite عمودی بیش از ۲ میلی‌متر دارند و دندان‌های قدامی ماگزیلا، دندان‌های قدامی مندیبل را به‌صورت بیش از حد می‌پوشانند. مشکلات ناشی می‌توانند از یک فرسایش ساده دندانی و آسیب‌های لثه تا دردهای سطح فک‌ها متفاوت باشند.
• اینفراکلوژن: برعکس سوپراکلوژن، جایی است که overbite عمودی دندان‌های ناحیه قدامی ناکافی است. این منجر به مشکلات بیان، جویدن و فرسایش زودرس دندان‌ها می‌شود.
• open bite قدامی: عدم وجود overbite عمودی است، دندان‌های ماگزیلا و مندیبل ناحیه قدامی پس از اکلوژن با هم تماس ندارند. جویدن و دریافت غذا مختل می‌شود.
• کراس‌بایت: پس از اکلوژن، برخی دندان‌های ماگزیلا داخل دندان‌های مندیبل قرار می‌گیرند. این می‌تواند منجر به فرسایش دندان‌ها و ضعیف شدن پریودنت شود.
• درمان در بیماران جوان: در دندان‌های مختلط، با هدف گسترش ماگزیلاها یا قوس‌های دندانی یا اصلاح برخی پاراعملکردها به‌ویژه مکیدن انگشت یا برآمدگی زبانی. این درمان مانند یک تکنیک مداخله کلاسیک، می‌تواند مرحله بعدی درمان ارتودنسی را کاهش و ساده کند.
• درمان‌های ارتودنسی: با یا بدون کشیدن و در آماده‌سازی برخی درمان‌های ارتو-جراحی.

۷ محدودیت‌ها و موارد منع

محدودیت‌های درمان اصلاحی با الاینر

وضعیت‌های بالینی وجود دارد که نیازمند درمان‌هایی غیر از الاینر هستند، مانند ازدحام و دیاستم‌های DDM >۱۰ میلی‌متر، اختلافات قدامی-خلفی ساژیتال >۵ میلی‌متر، حرکات عمودی >۵ میلی‌متر.

برخی حرکات با الاینرها به‌سختی قابل اجرا هستند، مانند چرخش‌های >۳۰ درجه، ورژن‌های دندانی بسیار قابل توجه >۴۵ درجه، اینگرسیون و حرکات قابل توجه ریشه یا گسترش‌های بیش از ۴ میلی‌متر.

موارد منع استفاده الاینرها

برخی وضعیت‌های بالینی استفاده از الاینرها را منع می‌کنند، به‌ویژه آلرژی شناخته‌شده به مواد پلیمری، وضعیت عمومی مختل یا بهداشت دهانی ضعیف.

۸ از تشخیص تا قراردادن الاینرها

مانند هر درمان ارتودنسی کلاسیک، انجام تشخیص کامل از همان جلسه اول ضروری است. برای این کار، پزشک آموزش‌دیده در تکنیک الاینر باید معاینه بالینی و معاینات تکمیلی انجام دهد:

• یک تاریخچه پزشکی جامع
• معاینات خارج‌دهانی با عکس
• یک معاینه داخل‌دهانی
• یک معاینه عملکردی-اکلوزال
• معاینات رادیوگرافی (رادیوگرافی پانورامیک و تله‌رادیوگرافی نیم‌رخ)
• یک معاینه بلوغ استخوانی، موقعیت روی منحنی رشد
• یک تحلیل مورفولوژی جمجمه

و انجام قالب‌گیری برای آماده‌سازی مدل‌های مطالعه.

سنتز داده‌های جمع‌آوری‌شده امکان تشخیص زیبایی‌شناختی، عملکردی، دندانی-پریودنتال، آلوئولار و اسکلتی در ۳ جهت فضا (عرضی، عمودی و ساژیتال) را فراهم می‌کند که اجازه تعیین اهداف و تدوین طرح درمان را می‌دهد.

هنگامی که اولین الاینرها دریافت شدند، پزشک به بیمار آموزش می‌دهد چگونه آن‌ها را به‌درستی قرار دهد و دستکاری کند. روش نگهداری و تمیز کردن آن‌ها را به او توضیح می‌دهد. هر الاینر باید حداکثر دو هفته استفاده شود. چندین مجموعه از الاینرها مستقیماً در همین جلسه به بیمار ارائه می‌شود.

بیمار باید آن‌ها را با رعایت دستورالعمل‌های پزشک تجویزکننده قرار دهد و تعویض کند. این کار امکان اکتفا به ویزیت‌های کنترل فصلی برای اطمینان از روند صحیح درمان، پیگیری تکامل جابه‌جایی‌ها و ساخت مجموعه‌های جدید الاینر تا به‌دست‌آوردن نتیجه نهایی را فراهم می‌کند.

هنگامی که درمان به پایان رسید و دندان‌ها هم‌تراز شدند، باید برای چند ماه شب‌ها یک الاینر نگهداری پوشیده شود تا نتایج به‌دست‌آمده تثبیت شوند، قبل از اینکه دندان‌پزشک یک سیستم نگهداری ثابت نامرئی و دائمی با یک سیم فلزی چسبیده روی سطوح زبانی و کامی دندان‌ها با رزین کامپوزیت قرار دهد.

۹ تأثیر ماده بر نیروهای اعمال‌شده

ماده‌ای که الاینر از آن ساخته می‌شود باید انعطاف‌پذیر، خنثی، سازگار با بدن و مقاوم باشد. همچنین باید الاستیسیته معینی با کیفیت‌های مدل‌سازی عالی داشته باشد.

نوع پلیمر (پلی‌پروپیلن، پلی‌اتیلن، پلی‌اورتان) و افزودنی‌های مختلفی که می‌توانند در ترکیب رزین وارد شوند و تقویت‌ها، می‌توانند خواص شیمیایی، فیزیکی و مکانیکی الاینرها را تغییر دهند، که می‌تواند تفاوت نتایج به‌دست‌آمده را توضیح دهد.

در سطوح فعال‌سازی پایین، نوع ماده استفاده‌شده بر مقدار نیروی اعمال‌شده تأثیر می‌گذارد.

به‌عنوان مثال، با علم به اینکه نیروی ۱۸ گرم برای ایجاد یک حرکت دندانی کافی است، نیروی اعمال‌شده توسط یک الاینر Invisalign® ساخته‌شده از EX30 پلی‌اورتان، در ابتدا ۲۰۰ گرم است و در پله‌های ثابت ۴۰ گرم در کمتر از یک ساعت تجزیه می‌شود.

۱۰ بیومکانیک الاینرهای ارتودنسی

بیومکانیک ارتودنسی با مطالعه پاسخ سیستم پریودنتال به نیروهای اعمال‌شده تعریف می‌شود. این نیروها بر پاسخ پریودنتال طبق موارد زیر تأثیر می‌گذارند:

• جهت
• درجه
• توزیع
• مدت

این برآیند این نیروهاست که سپس حرکات دندانی مطلوب و همچنین حرکات اضافی نامطلوب را ایجاد می‌کند.

الاینر شفاف با تماس‌های کامل تقریباً تمام سطح دندانی را می‌پوشاند، که امکان بهینه‌سازی حرکت دندان‌ها را فراهم می‌کند. این تماس نزدیک بین الاینر و تاج دندانی، انتقال هدفمند و قابل برنامه‌ریزی اطلاعات را تضمین می‌کند.

یک الاینر جدید قرارگرفته در دهان نیرویی تقریباً پیوسته توسعه می‌دهد که شدت آن به‌سرعت کاهش می‌یابد. هر الاینر حداقل ۲۲ ساعت در روز پوشیده می‌شود. بازسازی پریودنت با دوره‌های استراحت بافتی مساعد ترویج می‌شود.

توصیه می‌شود هر الاینر به‌طور متوسط ۱ یا ۲ هفته پوشیده شود.

هر الاینر به‌طور متوسط تا ۱ درجه تورک، ۲ درجه چرخش و ۰٫۲۵ تا ۰٫۳ میلی‌متر جابه‌جایی دندانی را امکان‌پذیر می‌کند.

مطالعات اخیر نشان می‌دهند که این الاینرها با مدت کل پوشیدن کاهش‌یافته در هر الاینر مؤثرتر خواهند بود. در عوض، برای اعمال نیروهای سبک‌تر و انجام حرکات کوچک، تعداد کل الاینرها افزایش می‌یابد و الاینرها بیشتر تعویض می‌شوند.

۱۱ نتیجه‌گیری

الاینرها یک جایگزین درمانی مناسب برای سایر تکنیک‌های ارتودنسی هستند.

آن‌ها به موارد استفاده مختص بیومکانیک خود پاسخ می‌دهند و باید با احتیاط استفاده شوند، چرا که مانند هر درمان پزشکی، محدودیت‌ها و موارد منع دارند.

موارد استفاده این درمان‌ها با الاینر اساساً در اصلاح ناهنجاری‌های موقعیت دندان مانند ازدحام‌های کوچک داخل قوس در بزرگسالان جوان، عودهای خفیف درمان‌های ارتودنسی انجام‌شده در نوجوانی… یافت می‌شوند. برای بزرگسالان مسن‌تر، می‌توانند مثلاً برای اصلاح مهاجرت‌های ثانویه به یک مشکل پریودنتال جالب باشند.

درمان‌های ترکیبی با سایر تکنیک‌های ارتودنسی و جراحی امکان گسترش زمینه عمل الاینرها را فراهم می‌کند.

همراهی بیمار، تشخیص خوب و تسلط بر بیومکانیک ارتودنسی، عناصر کلیدی موفقیت درمان با الاینر هستند.

چشم‌اندازها متعددند، از جمله دموکراتیزه کردن این درمان انقلابی.