La cirugía implantaria guiada
1 Introducción y reseña histórica
Desde hace algunos años, la evolución de la implantología moderna, de las técnicas de imagen y la revolución digital han permitido el desarrollo de un nuevo protocolo: la implantología asistida por ordenador (IAO) o implantología guiada.
Esta técnica innovadora permite colocar los implantes dentales mediante una guía confeccionada digitalmente y no escapa a la regla básica de la implantología moderna, en la que el proyecto protésico dicta la posición del implante y, por tanto, la cirugía.
El objetivo principal de esta técnica quirúrgica es ayudar al implantólogo a preservar las estructuras anatómicas de los maxilares, pero también permitirle realizar una carga y una estética inmediatas siendo, al mismo tiempo, menos invasivo.
Reseña histórica
Las primerísimas guías datan de 1999 y eran de apoyo óseo. Se requería entonces una cirugía invasiva con colgajo para controlar la correcta posición de la guía sobre el hueso. Tras la elevación del colgajo, el intradós de la guía se ajustaba y se estabilizaba directamente sobre el hueso.
Estas guías se realizaban a partir de la reconstrucción 3D del hueso mediante la conversión de los archivos radiológicos DICOM en archivos .STL. Por ello, el edéntulo total fue el primero en beneficiarse de la cirugía guiada, debido a los problemas encontrados con las guías radiológicas utilizadas en aquella época.
Unos años más tarde, en 2002, nace la guía de apoyo mucoso gracias al uso de un paladar radiopaco que delimita el volumen de los tejidos blandos. La técnica del doble escáner permitió realizar guías de apoyo mucoso para una cirugía Flapless. Esta técnica evita el levantamiento de un colgajo y, por tanto, trabajar en trans-gingival.
Gracias a las radiografías tomodensitométricas (escáner y Cone Beam), se diferencian las zonas óseas de los tejidos blandos. El intradós de la guía de imagen permitía modelizar con precisión la guía quirúrgica.
Figura 1 — Guía quirúrgica estereolitográfica de apoyo mucoso
Por último, las guías de última generación se realizan a partir de modelos de laboratorio digitalizados y la evolución más reciente consiste en utilizar la impresión óptica intraoral para diseñar la guía quirúrgica.
Hoy en día, la implantología guiada encuentra su indicación en los pacientes edéntulos parciales.
2 Principio y etapas de la planificación
El principio
La cirugía implantaria guiada utiliza un software de planificación que permite el «Matching» o la superposición de los datos radiológicos (archivo DICOM) y clínicos (archivo STL) del paciente. Los archivos DICOM provienen de una radiografía Cone Beam o bien de un escáner. Los archivos STL provienen de las impresiones digitales de la boca del paciente.
La superposición del conjunto de estos archivos digitales puede realizarse de forma automática o manual. El Matching tiene como objetivo hacer corresponder los datos radiológicos con las superficies dentales y gingivales sobre las que reposará el intradós de la guía.
Figura 2 — Matching del archivo DICOM y STL con el software QuickVision 3D
Las etapas de la planificación implantaria
El proyecto protésico puede ser totalmente digital, realizando un encerado virtual (wax-up) a nivel de los edentulismos. Esto permite obtener en una misma imagen la situación anatómica y el proyecto protésico.
La confección de la guía quirúrgica requiere, por tanto, la combinación de tres elementos:
- Los datos DICOM del Cone Beam
- Un wax-up virtual del proyecto protésico
- Las impresiones digitales del paciente
Los programas de planificación permiten poner de manifiesto el nervio alveolar inferior.
Una vez colocada la futura prótesis, se pasa a la elección de la posición, la longitud y el eje de los implantes. Esto permite plantear la indicación de un eventual injerto óseo o de una elevación sinusal (sinus-lift) y anticipar el modo de unión protésica: atornillada si el implante está en el eje protésico ideal, o cementada con un pilar angulado si la emergencia del pozo del tornillo implantario se sitúa en la cara vestibular de la futura prótesis.
En el caso de varios implantes, también es posible controlar su paralelismo.
Figura 3 — Posicionamiento de los implantes en el software de planificación QuickVision 3D
A continuación, se modelizan cilindros virtuales frente a los implantes, por encima de la cresta gingival, para no obstaculizar la inserción de la guía en boca. La guía quirúrgica queda finalmente lista para ser modelizada sobre el archivo STL de la arcada edéntula, eligiendo con precisión las superficies de apoyo. La guía se crea virtualmente y puede exportarse un archivo STL de la misma para su impresión.
Figura 4 — Diseño de la guía quirúrgica en el software de planificación QuickVision 3D
3 Fabricación de la guía mediante impresión 3D
Existen numerosos procedimientos aditivos, como el FDM (Fused Deposition Modeling) o el SLS (Selective Laser Sintering o sinterizado selectivo por láser). Pero la técnica de impresión 3D ha conocido un auge en los últimos años gracias a la técnica SLA (Estereolitografía).
La SLA consiste en la polimerización capa por capa, mediante un haz láser, de una resina líquida fotosensible. Esta tecnología permite asociar un elevado nivel de precisión (hasta 10 µm de espesor de capa de impresión) y un estado de superficie perfectamente liso.
Los fabricantes proponen impresoras cada vez más ergonómicas y fáciles de usar, adaptadas al ejercicio dental y con costes asequibles, creando un nuevo mercado para los consultorios dentales.
Una vez impresa la guía, esta debe desgrasarse sumergiéndola en un baño de alcohol isopropílico durante 20 minutos, enjuagarse y secarse y, a continuación, post-polimerizarse en un horno específico de UV.
Tras el pulido de la guía, los casquillos cilíndricos de titanio se colocan por simple fricción. El dispositivo puede esterilizarse entonces en autoclave o mediante radiación gamma, o bien desinfectarse en frío sumergiéndolo en una solución de clorhexidina.
Figura 5 — Guía quirúrgica con los casquillos metálicos colocados
4 Los distintos tipos de guías quirúrgicas
Son posibles distintos tipos de guías quirúrgicas según la técnica quirúrgica: guías de marcado con paso únicamente de la fresa piloto, o guías de cirugía totalmente guiada.
En función del tipo de guía deseada, el diámetro de sus cilindros puede variar, ya que en ellos se insertarán tubos de titanio. Las guías implantarias también se diferencian según el tipo de apoyo: de apoyo dental, mucoso u óseo.
Guía quirúrgica de apoyo óseo
Este tipo de guías quirúrgicas requiere una elevación importante de colgajo mucoperióstico (de espesor total) para su colocación y estabilización, y por ello es cada vez menos utilizada por los profesionales, e incluso abandonada, ya que se opone a la filosofía de la cirugía guiada que busca promover las técnicas mínimamente invasivas.
Guía de apoyo mucoso
Esta guía está indicada en los casos de edentulismo total. Su principal ventaja reside en la técnica quirúrgica mínimamente invasiva Flapless, que evita recurrir a un colgajo perióstico. Sin embargo, su manipulación exige cierta experiencia. Esta guía requiere el uso de una llave de oclusión y, a continuación, la colocación de tornillos de fijación o de estabilización, también llamados pasadores transóseos, para tener una contención firme y una estabilidad óptima.
La superficie de apoyo sobre la que reposa la guía es la mucosa, una superficie deprimible de un espesor que puede llegar hasta 3 o 4 mm. Una presión no homogénea podría inducir un balanceo y, en consecuencia, una desviación del punto de impacto inicial y, por tanto, de la angulación planificada de los implantes.
Guía de apoyo dental
Está indicada en los casos de edentulismo parcial anterior o posterior encastrado, pero también en los edentulismos terminales que no superen los 30 mm de zona edéntula. Permite realizar cirugías con o sin colgajo. Es la más precisa de todas las guías quirúrgicas, especialmente en el caso de edentulismo encastrado.
5 Software y sistemas de cirugía guiada
Hoy en día existen distintos softwares y sistemas de planificación, entre otros Simplant de Dentsply Sirona, los sistemas Nobel Guide y Nobel Clinician de Nobel Biocare, el sistema Easy Guide, el sistema CoDiagnostics de Dental Wings y, por último, el célebre BlueSky Plan.
Este último ha sido desarrollado por la empresa estadounidense Blue Sky Bio y tiene la particularidad de poder descargarse gratuitamente en internet. Gracias a esta herramienta de acceso libre, es posible modelizar virtualmente la guía quirúrgica y, a continuación, exportar el archivo STL para imprimirlo en un software de terceros.
6 Ventajas de la cirugía guiada
La cirugía guiada ha permitido mejorar las técnicas convencionales empleadas en implantología, que presentan limitaciones en términos de precisión respecto a la elección del eje del implante y su proximidad a las raíces de los dientes adyacentes y a los distintos elementos anatómicos. En efecto, permite anticipar los obstáculos anatómicos, pero también el respeto del volumen óseo residual y la adecuación con el eje de la futura prótesis.
Además, el tiempo de intervención se ve reducido, la cirugía es reproducible, menos invasiva y la trazabilidad se ve facilitada. Esto beneficia tanto al paciente como al profesional.
La cirugía Flapless reduce el estrés del cirujano y la improvisación durante la intervención, y asegura el gesto quirúrgico respetando el contexto óseo.
La colocación precisa del implante en el hueso disponible permite reducir el recurso a los injertos, e incluso permitir la colocación de implantes en casos complejos en los que las limitaciones anatómicas habían impedido anteriormente el tratamiento.
Asimismo, esta técnica mejora los resultados protésicos y facilita la prefabricación de la prótesis. El recurso a la cirugía guiada garantiza un mejor control del postoperatorio. Permite reducir el riesgo hemorrágico intraoperatorio y el riesgo infeccioso, así como reducir el dolor y la inflamación postoperatorios y, por tanto, optimizar la velocidad de cicatrización.
La guía quirúrgica puede también considerarse una herramienta de comunicación con el paciente, que sirve para explicarle y generar confianza mediante la visualización de varias percepciones de los casos clínicos.
7 Dificultades, limitaciones y precisión
Dificultades y limitaciones
A pesar de la seguridad que esta tecnología aporta al profesional, siempre que se observe un rigor extremo entre todas las etapas, no le exime de integrar ante todo los fundamentos de anatomía e implantología.
La primera dificultad en la cirugía asistida por ordenador reside en la falta de apertura bucal, de ahí la imposibilidad frecuente de poder colocar implantes en el sector posterior, sobre todo en presencia de la guía, ya que es difícil introducir la fresa en los casquillos.
Los autores también han constatado que la tecnicidad ligada a la cirugía guiada requiere una curva de aprendizaje relativamente pronunciada, ya que es una técnica muy sensible y dependiente del operador, y debe adoptarse con precauciones. Se han reportado complicaciones benignas, en particular las desviaciones entre simulación y realidad.
Consideraciones sobre la precisión
La búsqueda de la precisión es necesaria en todas las etapas y exige la aplicación precisa de los protocolos: planificación digital, diseño y colocación de la guía quirúrgica, colocación de los implantes gracias a los cilindros de guiado (casquillos) y, por último, colocación de la prótesis.
La diferencia entre la posición real postquirúrgica del implante y su posición teórica en el software de planificación implantaria se determina midiendo tres parámetros:
- La desviación en el punto de impacto del fresado (en mm) o al nivel del cuello del implante
- La desviación en el ápice (en mm)
- La angulación del implante (en grados): desviación en sentido mesio-distal o vestíbulo-palatino/lingual
En cirugía guiada, las etapas se suceden: el examen radiológico, la simulación informática de los futuros implantes, la realización de la guía estereolitográfica, la prueba de la misma y la cirugía guiada propiamente dicha. Esto acumularía el número de errores eventuales que podrían disminuir la precisión de la cirugía, sabiendo que no se puede cuestionar el procedimiento de estereolitografía, dado que la tasa de error de la técnica SLA no supera el 0,1 %.
La guía de apoyo dental es unánimemente la más precisa, seguida de la guía de apoyo mucoso y, por último, de la guía de apoyo óseo. Sea cual sea el tipo de apoyo, la variación de la posición del ápice del implante es siempre mayor que la del cuello. La desviación media del cuello implantario es de aproximadamente 1 mm y la del ápice es de aproximadamente 1,5 mm.
El coste
A pesar de sus innumerables ventajas, el recurso a la cirugía guiada no es todavía sistemático y el principal freno es, evidentemente, el coste. Con frecuencia considerado elevado, impactará claramente en el precio del tratamiento implantario. La impresión 3D directamente en el consultorio dental permite reducir su coste, y es lo que hacen cada vez más cirujanos dentistas implantólogos. Esto requiere, ciertamente, un aprendizaje previo para familiarizarse con la técnica de la estereolitografía, pero es un protocolo sencillo, rápido, que no influye realmente en el coste del tratamiento implantario.
8 Conclusión
El flujo digital completo permite la transposición del proyecto digital virtual directamente al software de planificación para generar la guía quirúrgica en forma de archivo STL y obtener un dispositivo médico a medida.
El protocolo de cirugía guiada, durante mucho tiempo reservado a los casos complejos debido a su coste, está hoy cada vez más integrado en los planes de tratamiento en cirugía implantaria.
No obstante, la gran divergencia entre los resultados de la literatura sobre la ganancia de precisión que promete esta técnica debería alertarnos, ya que no se puede depositar una confianza ciega en la guía quirúrgica. El uso de esta herramienta constituye una ayuda preciosa, pero no permite prescindir de la importancia del conocimiento y la experiencia del cirujano dentista.
En efecto, este método debe todavía demostrar su eficacia, sobre todo en materia de precisión, pero es innegable que el principio es revolucionario y permite ampliar aún más las posibilidades de lo digital y de las técnicas aditivas para una odontología 4.0.