1 Introducción: el microscopio operatorio en odontología

Las ayudas ópticas como el microscopio operatorio se han convertido en herramientas imprescindibles en la práctica de la odontología moderna. Estas ayudas visuales son principalmente de dos tipos: lupas con luz frontal y microscopio operatorio dental.

El microscopio operatorio constituye, de hecho, una evolución directa de la lupa binocular que ya ha conquistado a numerosos profesionales.

Su uso en odontología se remonta a finales de los años 1960 en Francia.

En 1998, su utilización fue impuesta en los programas de posgrado por la American Association of Endodontics (AAE).

Hoy en día, el interés del microscopio operatorio en odontología y particularmente en endodoncia quirúrgica y no quirúrgica está sobradamente demostrado.

2 Descripción del microscopio quirúrgico dental

El microscopio operatorio se compone de 4 partes principales: binoculares, tubo, objetivo e iluminación coaxial.

Figura 1 / Microscopio operatorio de la marca Leica

3 Requisitos técnicos del microscopio operatorio

Como todo equipamiento médico, el microscopio operatorio dental responde a un pliego de condiciones:

• Aumento del campo operatorio de x4 a x21 para una profundidad de campo de 65 mm a 10 mm
• Distancia de trabajo de 200 a 300 mm
• Visión binocular, estereoscópica
• Fuente luminosa focalizada en el centro del campo de trabajo
• Potencia luminosa 2 a 3 veces superior a la del sistema de iluminación montado en lupas

4 Ventajas e interés clínico del microscopio operatorio

El microscopio operatorio dental confiere numerosas ventajas tanto para el profesional como para su asistente y sus pacientes:

Mejora de la visibilidad gracias a una gran magnificación

Ver mejor es trabajar mejor, especialmente en micro-odontología. Gracias al microscopio operatorio, el examen es considerablemente más preciso a partir de un aumento de tan solo x13.

Por sus grandes cualidades ópticas, el microscopio permite un mejor diagnóstico y proporciona más información sobre el potencial carioso de la superficie dental. Ayuda en la detección y, por tanto, en el tratamiento de las fisuras.

La colocación del material se optimiza gracias al control de ausencia de hiatos y a la eliminación de burbujas de aire en los sellantes.

En endodoncia, donde el trabajo se realiza a escala del milímetro y a profundidades de 10 a 30 mm en el espacio canalicular, la agudeza visual es el factor determinante para optimizar la motricidad fina.

El uso del microscopio reduce así el estrés del profesional durante los tratamientos endodónticos y mejora la comprensión de la anatomía canalicular. El sistema de conductos parece, en efecto, más claro y accesible.

Gran calidad de imagen

Esta calidad de imagen irreprochable asegura una mejor interpretación diagnóstica y permite un mimetismo de las restauraciones con respecto a los dientes naturales gracias a la perfecta visualización de los matices de color de los dientes adyacentes.

Economía tisular

La visualización de los detalles de los tejidos dentales permite una eliminación más precisa de los tejidos cariados, especialmente mediante el uso de fresas muy finas, y por tanto una preservación de las estructuras dentales y de los tejidos circundantes, lo que hace que los tratamientos sean mucho menos mutilantes.

Esto garantiza una resistencia mecánica reforzada de los tejidos duros residuales, minimizando el riesgo de fractura.

Ergonomía

La maniobrabilidad del microscopio operatorio permite trabajar con mayor ergonomía. En efecto, mejora la postura del profesional y minimiza las tensiones vertebrales y la fatiga ocular debidas a una posición de trabajo no ergonómica. Todo ello permite reducir considerablemente los trastornos neuromusculares potenciales acumulados tras largas sesiones de tratamiento y, por tanto, el estrés del profesional durante los tratamientos que requieren precisión y rigor.

Mejora de la práctica diaria y mejor calidad y precisión del trabajo

El uso del microscopio en odontología conservadora durante la colocación de restauraciones adhesivas mejora la calidad de los márgenes, la estanqueidad de las obturaciones y previene por tanto las sensibilidades postoperatorias así como las recidivas cariosas. Las restauraciones son de mejor calidad estética gracias a un pulido de acabados mejorado.

Por otra parte, los tratamientos endodónticos se basan clásicamente en la sola interpretación de los exámenes radiográficos, el sentido táctil y el recurso a la representación mental tridimensional de la anatomía canalicular. El uso del microscopio operatorio permite un acceso visual a gran parte de esta anatomía.

La endodoncia, en efecto, siendo considerada una especialidad de micro-odontología, el recurso al microscopio permite al profesional beneficiarse de una imagen ampliada, optimizar los detalles y asegurar la precisión del gesto.

Posibilidad de acoplamiento de una cámara o aparato fotográfico

La posibilidad de añadir un periférico permite una comunicación facilitada con los colegas y constituye una herramienta educativa que crea un entorno interactivo donde la asistente y el paciente se involucran más en el proceso terapéutico.

Este acoplamiento permite también el archivo de datos y podría servir en el plano médico-legal.

Mejora de la imagen del consultorio

El uso del microscopio operatorio permite impulsar la imagen del consultorio dental gracias a las tecnologías de vanguardia y la valorización del trabajo en equipo a cuatro manos.

Realización de estudios

El microscopio llega incluso a convertirse en una herramienta de aprendizaje en los centros universitarios, cursos de perfeccionamiento o de formación continua.

Inconvenientes y limitaciones del microscopio operatorio dental

El microscopio operatorio presenta sin embargo ciertos inconvenientes:

Posición impuesta al paciente

El profesional, para trabajar en buenas condiciones, puede verse obligado en ciertos casos a colocar la cabeza del paciente en una posición incómoda, especialmente si la sesión es larga.

Curva de aprendizaje

El uso de un microscopio en odontología requiere una formación específica. Además, es necesario un cierto tiempo de adaptación, que varía de 3 a 6 meses para los profesionales habituados a usar lupas binoculares y que puede llegar hasta 12 meses para los demás profesionales.

Por otra parte, el dentista debe aprender a trabajar casi exclusivamente en visión indirecta.

Posición del profesional

Para poder trabajar correcta y cómodamente, el profesional debe adoptar una posición bien precisa. Existen sillas regulables en altura con reposa-brazos para limitar la fatiga.

Ergonomía

El microscopio puede resultar muy voluminoso si no está suspendido del techo o fijado a la pared.

Inversión financiera

La adquisición de un microscopio operatorio implica un cierto coste. También requiere la adecuación de los locales así como una instrumentación específica.

Necesidad de disponer de personal suficiente y formado

En general, se necesita una primera asistente que gestionará la instrumentación y una segunda para la toma de fotos y vídeos.

Experiencia del profesional

El profesional debe tener un mínimo de experiencia para que el uso del microscopio sea eficaz.

En efecto, es por el conjunto de estas razones que el uso del microscopio está reservado a los odontólogos especialistas.

Limitaciones

5 Indicaciones del microscopio operatorio

El microscopio operatorio encuentra su indicación en periodoncia, en prótesis fija durante la preparación coronaria, pero principalmente en odontología restauradora y en endodoncia.

Odontología conservadora

En odontología restauradora, el uso del microscopio puede tener un objetivo diagnóstico o terapéutico.

A partir de un aumento de 13x, el microscopio se vuelve realmente interesante para el examen clínico, ya que permite diagnosticar lesiones de muy pequeña extensión, entre otras: caries y recidivas de caries, tratamientos defectuosos, fisuras y grietas.

Por otra parte, acoplado a una micro-instrumentación, el microscopio operatorio permite la realización de micro-cavidades. Mejora la colocación de los materiales mediante el control de ausencia de hiatos y la eliminación de burbujas y vacíos en los sellantes.

6 Endodoncia quirúrgica y no quirúrgica con microscopio

La endodoncia ideal se practica a la escala de la décima de milímetro. El uso de ayudas ópticas es una enorme ventaja, ya que permite respetar las exigencias biológicas y mecánicas de la preparación canalicular. El microscopio operatorio parece, en efecto, cumplir perfectamente el pliego de condiciones requerido.

A lo largo de las etapas del tratamiento y retratamiento endodónticos, desde el diagnóstico hasta la obturación tridimensional del sistema canalicular, numerosos ejemplos clínicos testimonian los beneficios del microscopio operatorio:

Diagnóstico

Complementando un sondeo puntiforme preocupante, durante la realización de la cavidad de acceso, el microscopio operatorio puede confirmar la existencia de una fisura.

La retirada delicada de un poste radicular bajo microscopio permite limitar la destrucción excesiva de dentina y permite en ciertos casos confirmar la existencia de una perforación radicular.

La observación directa mediante un microscopio operatorio de una reabsorción externa cuya extensión el examen radiográfico minimizaba puede validar la indicación de extracción del diente.

Realización de la cavidad de acceso

De manera general, la forma inicial de la cavidad de acceso viene determinada por la proyección del techo pulpar sobre la cara oclusal del diente afectado, con a veces algunas modificaciones para obtener un acceso directo a todos los conductos.

Esta etapa puede, sin embargo, complicarse en caso de reducción del volumen de la cámara pulpar o en presencia de calcificaciones intracamerales.

El microscopio operatorio permitiría entonces distinguir perfectamente el techo del suelo pulpar o las calcificaciones que obliteran las entradas canaliculares, con el fin de evitar las perforaciones del suelo.

Desde la efracción pulpar, incluso en caso de pulpa no retraída, el microscopio operatorio, gracias a su aumento e iluminación, proporciona al profesional numerosas informaciones interesantes para la realización de una cavidad de acceso adecuada, entre otras: la visualización del sangrado del tejido pulpar a nivel de la entrada canalicular, la existencia de calcificaciones o pulpolitos, el voladizo de dentina secundaria o reaccionaria, el tejido pulpar digerido por la acción proteolítica del NaClO o hipoclorito de sodio…

Lectura de la «carta dentinaria»

La luz del microscopio permite discernir las diferencias de tinte de la dentina para eliminar la dentina afectada y reencontrar la topografía del suelo pulpar:

• Una dentina de un blanco cretoso delimita el suelo pulpar
• Una dentina de aspecto azul nacarado bordea las entradas canaliculares
• Una línea de dentina de color marrón une las entradas canaliculares

Búsqueda y relocalización de las entradas canaliculares

El microscopio, al ayudar a la lectura de la carta dentinaria, permitiría la determinación de las entradas canaliculares.

Además, facilitaría la localización de los orificios canaliculares mediante la optimización de la aplicación de las leyes de simetría: en el caso de los molares mandibulares, cuando solo un conducto distal está presente, se sitúa sobre la línea marrón que separa los dos conductos mesiales, los tres conductos forman entonces un triángulo. La visualización de un conducto distal desplazado debe hacer buscar un segundo conducto distal al otro lado de la línea marrón del suelo pulpar; los cuatro conductos forman un rectángulo.

En el caso de un premolar maxilar, un orificio canalicular excéntrico obliga a seguir la línea marrón sobre el suelo y buscar el segundo conducto en su extremo.

El microscopio es responsable del descubrimiento del segundo conducto mesio-vestibular presente en el 52% al 96% de los primeros molares maxilares y de la negociación del segundo conducto de un incisivo mandibular.

Por otra parte, el descubrimiento de una particularidad anatómica externa del diente a tratar, por ejemplo una cúspide suplementaria, debe guiarnos en la búsqueda bajo microscopio de un conducto suplementario.

En el caso de dientes plurirradiculares, hay que proceder a la eliminación del triángulo o voladizo dentinario en la unión del suelo y las paredes de la cavidad de acceso, ya que los orificios canaliculares forman un ángulo con los conductos. Esta etapa, que permite suprimir la curvatura coronaria y acceder hasta el ápice con los instrumentos rotatorios, se facilita y asegura si se realiza bajo microscopio operatorio.

Obstáculos intracanaliculares

La eliminación de pulpolitos intracanaliculares, instrumentos fracturados o gutapercha sobre las paredes canaliculares durante un retratamiento con instrumentos específicos se facilita y asegura considerablemente gracias a la magnificación y la iluminación de la zona de trabajo.

Calidad de la preparación canalicular y de la obturación tridimensional

La inspección con el microscopio operatorio permite el control de la eliminación del barro dentinario y de los restos pulpo-dentinarios generados por el tratamiento o retratamiento endodóntico y acumulados sobre las paredes canaliculares.

El microscopio permite también, gracias a su aumento, una verificación visual de la compactación de la gutapercha y de la calidad de la obturación, especialmente en el caso de un conducto en C particularmente difícil de obturar.

7 Conclusión: el microscopio operatorio en odontología

El microscopio operatorio dental aporta una mejora de la visibilidad incontestable: el diagnóstico se facilita, los tratamientos son más ergonómicos y cómodos tanto para el profesional como para el paciente, de mucho mejor calidad y preservan al máximo los tejidos circundantes gracias al respeto del principio de economía tisular.

Sin embargo, implica un cierto coste financiero, una curva de aprendizaje y una organización muy particular en la que el papel de las asistentes se vuelve entonces primordial.

Es por ello que raramente encontramos el microscopio operatorio en los consultorios de odontología general, a pesar de la enorme ganancia que proporciona.