1 Introducción

Hoy en día, la demanda de tratamientos ortodónticos por parte de los pacientes no deja de aumentar, especialmente entre los adultos. Estos, particularmente preocupados por su apariencia, buscan un tratamiento rápido pero sobre todo estético, como los alineadores dentales.

Algunos pacientes rechazan recurrir a los tratamientos fijos de brackets. Tras los brackets cerámicos y la ortodoncia lingual, el desarrollo de los alineadores dentales ha permitido responder a esta preocupación estética y seducir a millones de pacientes en todo el mundo.

Las correcciones de malposiciones y maloclusiones ya no se realizan mediante brackets y arcos visibles, sino mediante alineadores transparentes prácticamente invisibles.

2 Un poco de historia sobre los alineadores dentales

Todo comenzó en 1997 en EE. UU. (Santa Clara, California), cuando dos ortodoncistas, un ingeniero informático y dos estudiantes de MBA crearon la start-up Align Technology con una única idea en mente: alinear los dientes mediante lo digital.

El CAD/CAM (Computer aided design / computer aided manufacturing), o diseño y fabricación asistidos por ordenador, ha permitido la digitalización de las arcadas dentales y la obtención de un modelo virtual que permite la puesta en marcha de un set-up digital (Clincheck) del tratamiento etapa por etapa.

La impresión 3D, gracias a la solidificación de resina fluida mediante la técnica de estereolitografía (SLA), ha hecho posible la confección de una serie de alineadores dentales a partir de las imágenes 3D.

La utilización conjunta de ambas técnicas ha permitido desarrollar un sistema innovador de alineador con el nombre de Invisalign.

¿Qué se denomina alineador?

El alineador dental es un dispositivo médico fabricado a medida mediante impresión 3D. Es un alineador transparente removible, de polímero termoconformable, que permite el desplazamiento dental mediante la aplicación de movimientos de pequeña amplitud.

La utilización de una serie de alineadores transparentes, correspondientes a las distintas fases del tratamiento predefinido virtualmente por el profesional mediante un software dedicado, constituye una alternativa terapéutica innovadora a los tratamientos de brackets.

Trayectoria de la técnica

En 1998, el sistema Invisalign, desarrollado por Align, fue reconocido por la FDA, lo que permitió su comercialización en 1999.

En 2000, el pionero de los alineadores dentales llegó a Europa.

Desde hace varios años, las patentes han pasado al dominio público, lo que ha permitido el desarrollo y la comercialización de alineadores tipo Invisalign por otras empresas en todo el mundo.

Esto ha permitido democratizar esta terapia revolucionaria y hacerla más accesible.

Hoy en día existen varios sistemas de alineadores, entre otros el sistema Clear Aligner, Essix, e-cligner, Smilers de Biotech Dental, Spark, Access Aligner, Twin Aligner de Orthocaps, Alineadores Franceses...

Pero el sistema Invisalign sigue ocupando el primer puesto en la clasificación, con más de 12 millones de pacientes en todo el mundo.

3 Los alineadores ortodónticos, ¿cómo funcionan?

El eje conductor de la técnica de alineación mediante alineadores transparentes es poder realizar una planificación del tratamiento previa.

Un software dedicado permite efectuar un set-up digital de las distintas etapas del tratamiento hasta obtener el resultado final, mediante una modelización en 3D de los movimientos dentales.

El control del desplazamiento dental es muy preciso a lo largo de las semanas. Una vez establecido y validado el plan de tratamiento, comienza la fabricación de una serie de alineadores que el paciente deberá llevar.

Los alineadores correspondientes impresos en 3D ejercen una ligera presión que permite un desplazamiento progresivo de los dientes, de ahí la obligación de llevarlos un mínimo de 22 h al día para obtener el resultado esperado. Solo deben retirarse para comer, beber o cepillarse los dientes.

Estos alineadores se cambian regularmente, por término medio cada dos semanas, hasta obtener la posición óptima definida previamente por el profesional.

Se pegan a la superficie de algunos dientes accesorios adicionales destinados a facilitar los movimientos dentales con mayor precisión. Se trata de attachments de resina composite previstos desde la planificación para la corrección de las rotaciones, la expresión del torque o los movimientos de intrusión o extrusión.

4 Ventajas respecto a las técnicas convencionales

Tal como indica su nombre, los alineadores invisibles son transparentes y, por tanto, muy discretos. Una vez colocados, resulta muy difícil percibir la presencia del alineador en boca.

Esto constituye una baza mayor para los pacientes que temen llevar un aparato ortodóntico clásico, por el impacto que podría tener la presencia de brackets en boca en la vida profesional y social, especialmente entre los adultos. Estos alineadores transparentes aportan, por tanto, la respuesta a esta preocupación estética y constituyen una alternativa interesante.

En comparación con los tratamientos metálicos clásicos, rígidos y voluminosos, con brackets y bandas, estos alineadores son muy cómodos porque son muy finos, ligeros, flexibles y lisos. En efecto, están fabricados a partir de polímeros biocompatibles. Los traumatismos y lesiones iatrogénicas (irritaciones, heridas, sangrados) son prácticamente inexistentes con este tipo de tratamiento.

Los alineadores son dispositivos totalmente removibles que permiten prescindir del uso de un aparato fijo voluminoso y difícil de mantener. El paciente puede retirarlos para comer, beber y cepillarse los dientes, o bien para limpiarlos. No obstante, si se descuentan las comidas y el cepillado, hay que asegurarse de llevarlos 22 h al día como mínimo, para una mejor eficacia.

Estos alineadores resultan particularmente interesantes porque son fáciles de limpiar. En efecto, las limitaciones ligadas al mantenimiento son mucho menos pesadas que para un aparato de brackets. Basta con mantener una buena higiene bucodental, ya que los alineadores se retiran en el momento de la comida. También es posible limpiarlos con un cepillo y con cristales de limpieza específicos adaptados al polímero de los alineadores.

Además, el tratamiento con alineadores es mucho menos exigente que un tratamiento clásico, ya que requiere menos visitas de control al dentista. Una consulta trimestral puede resultar suficiente.

Lo digital encuentra aquí todo su interés, en la medida en que facilita la comunicación con el paciente y permite explicarle el desarrollo y la evolución del tratamiento con alineadores e incitarle a respetar el protocolo.

5 Inconvenientes de los alineadores

• La colaboración del paciente: es un elemento clave del éxito del tratamiento con alineadores. El paciente puede olvidarse de llevar su alineador, usarlo de forma inadecuada o incluso perderlo, lo que puede entorpecer el buen desarrollo del tratamiento y disminuir su eficacia.
• La estética: a veces se puede ver la saliva a través del alineador o se perciben zonas de sombra si se colocan attachments en los dientes anteriores.
• La intrusión de los dientes posteriores: causada por una interposición interarcada de los alineadores, que se caracterizan por un cierto espesor que depende del material.

6 Indicaciones y casos clínicos

Estos alineadores están indicados en el tratamiento de las maloclusiones leves a moderadas.

• Apiñamiento dental (DDM <5 mm): el apiñamiento es responsable de una acumulación elevada de placa dental y, por tanto, de gérmenes patógenos responsables del desarrollo de las periodontopatías y de las caries dentales. El cepillado dental y el paso del hilo o de los cepillos interdentales son muy difíciles en este caso.
• Cierre de diastemas o espacios interdentales: más allá del perjuicio estético, los espacios provocan la fragilización de la encía y del periodonto debido a la retención de alimentos y a la formación de bolsas periodontales.

• Sobremordida o supraclusión: es el caso en que los dientes presentan un resalte vertical (over-bite) demasiado importante >2 mm y los dientes anteriores maxilares recubren los dientes anteriores mandibulares de forma excesiva. Los problemas resultantes pueden ir desde un simple desgaste dental y heridas de la encía hasta dolores a nivel de los maxilares.
• Infraclusión o mordida abierta vertical leve: es el caso inverso a la supraclusión, en el que el resalte vertical de los dientes del sector anterior es insuficiente. Esto provoca dificultades de elocución, de masticación y un desgaste prematuro de los dientes.
• La mordida abierta anterior: es la ausencia de resalte vertical; los dientes maxilares y mandibulares del sector anterior no se tocan una vez en oclusión. La masticación y la prehensión se ven entorpecidas.
• Mordida cruzada o Cross-bite: una vez en oclusión, algunos dientes maxilares se encuentran por dentro de los dientes mandibulares. Esto podría provocar el desgaste de los dientes y la fragilización del periodonto.
• Tratamiento en pacientes jóvenes: en dentición mixta, con el fin de expandir los maxilares o las arcadas dentales, o corregir ciertas parafunciones, en particular la succión del pulgar o la protrusión lingual. Este tratamiento, como una técnica de interceptación clásica, podría reducir y simplificar la fase ulterior de tratamiento ortodóntico.
• Tratamientos ortodónticos: con o sin extracciones y en la preparación de ciertos tratamientos orto-quirúrgicos.

7 Limitaciones y contraindicaciones

Limitaciones del tratamiento correctivo con alineadores

Existen situaciones clínicas que requieren tratamientos distintos a los alineadores, como los apiñamientos y diastemas DDM > 10 mm, los desfases anteroposteriores sagitales > 5 mm o los movimientos verticales > 5 mm.

Algunos movimientos son difícilmente realizables con alineadores dentales: es el caso de las rotaciones > 30°, las inclinaciones dentales demasiado importantes > 45°, la intrusión, así como movimientos importantes de raíz o expansiones superiores a 4 mm.

Contraindicaciones de los alineadores

Algunas situaciones clínicas contraindican el recurso a los alineadores transparentes, en particular una alergia conocida a los materiales poliméricos, un estado general alterado o una higiene bucal deficiente.

8 Del diagnóstico a la colocación de los alineadores

Como en toda terapéutica ortodóntica clásica, es indispensable realizar un diagnóstico completo desde la primera sesión. Para ello, el profesional formado en la técnica de los alineadores debe realizar un examen clínico y exámenes complementarios:

• Una anamnesis exhaustiva
• Exámenes extrabucales con la ayuda de fotografías
• Un examen intrabucal
• Un examen oclusofuncional
• Exámenes radiográficos (radiografía panorámica y telerradiografía de perfil)
• Un examen de la maduración ósea y de la posición en la curva de crecimiento
• Un análisis de la morfología craneal

Y realizar impresiones para preparar los modelos de estudio.

La síntesis de los datos recogidos permite establecer un diagnóstico estético, funcional, dento-periodontal, alveolar y esquelético en los 3 sentidos del espacio (transversal, vertical y sagital) que permite fijar los objetivos y elaborar un plan de tratamiento.

Una vez recibidos los primeros alineadores, el profesional enseña al paciente a colocarlos correctamente, a manipularlos. Le explica la manera de cuidarlos y limpiarlos. Cada alineador debe utilizarse durante dos semanas como máximo. Varias series de alineadores se entregan directamente al paciente durante esta misma sesión.

El paciente debe colocarlos y cambiarlos respetando las instrucciones del profesional prescriptor. Esto permite limitarse a visitas de control trimestrales para asegurar el buen desarrollo del tratamiento, seguir la evolución de los desplazamientos y fabricar nuevas series de alineadores hasta obtener el resultado final.

Una vez terminado el tratamiento y alineados los dientes, hay que llevar un alineador de contención por la noche para estabilizar los resultados obtenidos durante unos meses, antes de que el dentista instale un sistema de contención fijo, invisible y permanente, mediante un hilo metálico pegado en las caras linguales y palatinas de los dientes con resina composite.

9 Influencia del material en las fuerzas aplicadas

El material con el que se fabrica el alineador debe ser flexible, inerte, biocompatible y resistente. Debe también presentar una cierta resiliencia con excelentes cualidades de modelado.

El tipo de polímero (polipropileno, polietileno, poliuretano) y los distintos aditivos que pueden entrar en la composición de la resina, así como los refuerzos, pueden modificar las propiedades químicas, físicas y mecánicas de los alineadores, lo que puede explicar la diferencia de resultados obtenidos.

A niveles de activación bajos, el tipo de material utilizado influye en el valor de la fuerza aplicada.

Por ejemplo, sabiendo que una fuerza de 18 g basta para inducir un movimiento dental, la fuerza aplicada por un alineador Invisalign® fabricado en EX30 Poliuretano es inicialmente de 200 g, que se descompone en escalones constantes de 40 g en menos de una hora.

10 Biomecánica de los alineadores ortodónticos

La biomecánica ortodóntica se define por el estudio de la respuesta del sistema periodontal a las fuerzas que se le aplican. Estas fuerzas interfieren en la respuesta periodontal según:

• La dirección
• El grado
• La distribución
• La duración

Es la resultante de estas fuerzas la que provoca entonces los movimientos dentales deseados, pero también los movimientos parásitos no deseados.

El alineador transparente recubre con contactos perfectos la casi totalidad de la superficie dental, lo que permite optimizar el movimiento de los dientes. Este contacto íntimo entre el alineador y la corona dental asegura una transmisión dirigida y programable de la información.

Un nuevo alineador colocado en boca desarrolla una fuerza casi continua cuya intensidad decrece rápidamente. Cada alineador se llevará 22 horas al día como mínimo. La remodelación del periodonto se ve favorecida por periodos de reposo tisular favorables.

Se recomienda llevar cada alineador durante 1 o 2 semanas de media.

Cada alineador permite, de media, hasta 1° de torque, 2° de rotación y de 0,25 a 0,3 mm de desplazamiento dental.

Estudios recientes indican que estos alineadores serían más eficaces con duraciones totales de uso reducidas por alineador. Por otro lado, para aplicar fuerzas más ligeras y proceder, por tanto, a pequeños movimientos, el número total de alineadores aumentaría y los alineadores se cambiarían con más frecuencia.

11 Conclusión

Los alineadores dentales constituyen una alternativa terapéutica pertinente a otras técnicas ortodónticas.

Responden a indicaciones propias de su biomecánica y deben utilizarse con criterio ya que, como todo tratamiento médico, presentan limitaciones y contraindicaciones.

Las indicaciones de estos tratamientos con alineadores se encuentran esencialmente en las correcciones de malposiciones, como pequeños apiñamientos intra-arcada en adultos jóvenes, las ligeras recidivas de tratamientos ortodónticos realizados en la adolescencia... Para los adultos de mayor edad pueden resultar interesantes, por ejemplo, para corregir migraciones secundarias a un problema periodontal.

Los tratamientos combinados con otras técnicas ortodónticas y quirúrgicas permiten ampliar el campo de acción de los alineadores invisibles.

La colaboración del paciente, un buen diagnóstico y el dominio de la biomecánica ortodóntica son los elementos clave del éxito del tratamiento con alineadores.

Las perspectivas son numerosas, entre otras la democratización de esta terapia revolucionaria.