1 Introdução: o microscópio operatório

Os auxílios ópticos como o microscópio operatório tornaram-se indispensáveis na prática da odontologia. Esses auxílios visuais são principalmente de dois tipos: lupas com iluminação frontal e microscópio operatório.

O microscópio operatório constitui, na verdade, uma evolução direta da lupa binocular que já conquistou um grande número de profissionais.

Sua utilização em odontologia remonta ao final da década de 1960 na França.

Em 1998, seu uso foi imposto nos programas de pós-graduação pela American Association of Endodontics (AAE).

Hoje, o interesse do microscópio operatório em odontologia e particularmente em endodontia cirúrgica e não cirúrgica é amplamente reconhecido.

2 Descrição

O microscópio operatório é composto por 4 grandes partes: binoculares, um tubo, uma objectiva e uma iluminação coaxial.

Figura 1 / Microscópio operatório da marca Leica

3 Especificações técnicas do microscópio operatório

Como todo equipamento médico, o microscópio operatório atende a especificações técnicas:

– Aumento do campo operatório de 4x a 21x para uma profundidade de campo de 65 mm a 10 mm;

– Distância de trabalho de 200 a 300 mm;

– Visão binocular, estereoscópica;
– Fonte luminosa focalizada no centro do campo de trabalho;
– Potência luminosa 2 a 3 vezes superior à da iluminação montada em lupas.

4 Vantagens e benefícios

O microscópio operatório confere inúmeras vantagens tanto para o cirurgião-dentista quanto para sua auxiliar e seus pacientes:

Melhoria da visibilidade graças a um alto aumento

Ver melhor é trabalhar melhor, especialmente em microdentística. Graças ao microscópio operatório, o exame é significativamente mais preciso a partir de um aumento de apenas 13x.

Devido às suas grandes qualidades ópticas, o microscópio permite um melhor diagnóstico e fornece mais informações sobre o potencial cariogênico da superfície dental. Ele auxilia na detecção e, portanto, no tratamento das trincas.

A colocação do material é otimizada graças ao controlo de ausência de falhas marginais e à eliminação das bolhas de ar nos selantes.

Em endodontia, onde o trabalho é realizado na escala do milímetro e em profundidades de 10 a 30 mm no espaço do canal radicular, a acuidade visual é o fator determinante para otimizar a motricidade fina.

A utilização do microscópio diminui assim o estresse do dentista durante os tratamentos endodônticos e a apreensão da anatomia dos canais radiculares. O sistema de canais parece, de facto, mais claro e acessível.

Grande qualidade de imagem

Essa qualidade de imagem impecável assegura uma melhor interpretação diagnóstica e permite um mimetismo das restaurações em relação aos dentes naturais graças à perfeita visualização das nuances de cor dos dentes adjacentes.

Preservação tecidual

A visualização dos detalhes dos tecidos dentários permite uma remoção mais precisa dos tecidos cariados, notadamente pela utilização de brocas muito finas e, portanto, uma preservação das estruturas dentárias e dos tecidos circundantes, o que torna os tratamentos muito menos mutilantes.
Isso garante uma resistência mecânica reforçada dos tecidos duros remanescentes, minimizando o risco de fratura.

Ergonomia

A manobrabilidade do microscópio operatório permite trabalhar com mais ergonomia. De facto, ela melhora a postura do profissional e minimiza as tensões vertebrais e a fadiga ocular decorrentes de uma posição de trabalho não ergonômica. Tudo isso permite reduzir consideravelmente os distúrbios neuromusculares potenciais acumulados ao longo de longas sessões de atendimento e, portanto, o estresse

intervencionista do profissional durante os tratamentos que exigem precisão e rigor.

Melhoria da prática cotidiana e maior qualidade e precisão do trabalho

A utilização do microscópio operatório durante a realização das restaurações adesivas melhora a qualidade das margens, a vedação das obturações e previne, portanto, as sensibilidades pós-operatórias assim como as recidivas cariosas. As restaurações possuem melhor qualidade estética graças a um polimento e acabamento aprimorados.

Além disso, os tratamentos endodônticos são classicamente baseados na interpretação exclusiva dos exames radiográficos, no senso tátil e no recurso à representação mental tridimensional da anatomia dos canais radiculares. A utilização do microscópio operatório permite um acesso visual a grande parte dessa anatomia.

A endodontia, de facto, sendo considerada uma especialidade de microdentística, o recurso ao microscópio permite ao profissional usufruir de uma imagem ampliada, otimizar os detalhes e assegurar uma precisão do gesto.

Possibilidade de acoplamento de uma câmara ou aparelho fotográfico

A possibilidade de adicionar um periférico permite uma comunicação facilitada com os colegas e constitui uma ferramenta educativa que cria um ambiente interativo onde a auxiliar e o paciente estão mais envolvidos no processo terapêutico.

Esse acoplamento permite também o arquivamento dos dados e poderia servir no plano médico-legal.

Melhoria da imagem do consultório

A utilização do microscópio operatório permite valorizar a imagem do consultório graças às tecnologias de ponta e à valorização do trabalho em equipa a quatro mãos.

Realização de estudos

O microscópio chega até mesmo a se tornar uma ferramenta de aprendizado nos centros universitários, nos cursos de aperfeiçoamento ou de formação continuada.

O microscópio operatório: desvantagens e limitações

O microscópio operatório apresenta, no entanto, algumas desvantagens:

Posição imposta ao paciente

O profissional, para trabalhar em boas condições, pode ser levado em certos casos a posicionar a cabeça do paciente em uma posição desconfortável, especialmente se a sessão for longa.

Curva de aprendizado

A utilização de um microscópio em odontologia requer uma formação específica. Além disso, um certo tempo de adaptação, que varia de 3 a 6 meses para os profissionais habituados ao uso de lupas binoculares e que pode chegar a 12 meses para os demais profissionais, é necessário.
Além disso, o cirurgião-dentista deve aprender a trabalhar quase exclusivamente em visão indireta.

Posição do profissional

Para poder trabalhar correcta e confortavelmente, o profissional deve adotar uma posição bem precisa. Existem cadeiras ajustáveis em altura com apoios de braços para limitar a fadiga.

Ergonomia

O microscópio pode ser muito volumoso se não estiver suspenso no teto ou fixado na parede.

Investimento financeiro

A aquisição de um microscópio operatório implica um certo custo. Ela requer também a adequação das instalações assim como uma instrumentação específica.

Necessidade de dispor de pessoal suficiente e treinado

Em geral, é necessária uma primeira auxiliar que gerenciará a instrumentação e uma segunda para a captura de fotos e vídeos.

Experiência do profissional

O profissional deve possuir um mínimo de experiência para que a utilização do microscópio seja eficaz.

De facto, é por todas essas razões que a utilização do microscópio é reservada aos cirurgiões-dentistas especialistas.

Limitações

5 Indicações

O microscópio operatório encontra sua indicação em periodontia, em prótese fixa durante o preparo coronário, mas principalmente em odontologia restauradora e em endodontia.

Odontologia conservadora

Em odontologia restauradora, a utilização do microscópio pode ter finalidade diagnóstica ou terapêutica.

A partir de um aumento de 13x, o microscópio se torna realmente interessante para o exame clínico, pois permite diagnosticar lesões de extensão muito pequena, entre outras, cáries e recidivas de cárie, restaurações defeituosas, trincas e fissuras.

Além disso, acoplado a uma micro-instrumentação, o microscópio operatório permite a realização de microcavidades. Ele melhora a colocação dos materiais pelo controlo de ausência de falhas marginais e a eliminação de bolhas e vazios nos selantes.

6 Endodontia cirúrgica e não cirúrgica

A endodontia ideal é praticada na ordem do décimo de milímetro. O uso de auxílios ópticos é um enorme trunfo, pois permite respeitar as exigências biológicas e mecânicas do preparo do canal radicular. O microscópio operatório parece, de facto, atender perfeitamente às especificações requeridas.

Ao longo de todas as etapas do tratamento e do retratamento endodônticos, desde o diagnóstico até a obturação tridimensional do sistema de canais radiculares, numerosos exemplos clínicos testemunham os benefícios do microscópio operatório:

Diagnóstico

Em complemento a uma sondagem pontual preocupante, durante a realização da cavidade de acesso, o microscópio operatório pode confirmar a existência de uma trinca.

A remoção cuidadosa de um pino radicular sob microscópio permite limitar a destruição excessiva de dentina e, em certos casos, confirmar a existência de uma perfuração radicular.

A observação direta por meio de um microscópio operatório de uma reabsorção externa cuja avaliação radiográfica minimizava a extensão pode validar a indicação de extração do dente.

Realização da cavidade de acesso

De maneira geral, a forma inicial da cavidade de acesso é determinada pela projeção do teto pulpar sobre a face oclusal do dente em questão, com por vezes algumas modificações para obter um acesso direto a todos os canais.

Essa etapa pode, contudo, ser complicada em caso de redução do volume da câmara pulpar ou em presença de calcificações intracamerais.

O microscópio operatório permitiria, então, distinguir perfeitamente o teto do assoalho pulpar ou as calcificações que obliteram as entradas dos canais a fim de evitar as perfurações do assoalho.

Desde a exposição pulpar, mesmo em caso de polpa não retraída, o microscópio operatório, graças ao seu aumento e sua iluminação, fornece ao profissional numerosas informações interessantes para a realização de uma cavidade de acesso adequada, entre outras : a visualização do sangramento do tecido pulpar ao nível da entrada do canal, a existência de calcificações ou pulpólitos, o excesso de dentina secundária ou reacional, o tecido pulpar digerido pela acção proteolítica do NaOCl ou hipoclorito de sódio…

Leitura do "mapa dentinário"

A iluminação do microscópio permite discernir as diferenças de tonalidade da dentina a fim de eliminar a dentina afetada e reencontrar a topografia do assoalho pulpar:

– uma dentina de branco opaco delimita o assoalho pulpar
– uma dentina de aspecto azul nacarado borda as entradas dos canais
– uma linha de dentina de cor marrom une as entradas dos canais

Pesquisa e relocalização das entradas dos canais

O microscópio, ao auxiliar na leitura do mapa dentinário, permitiria a determinação das entradas dos canais.

Além disso, ele facilitaria a localização dos orifícios dos canais pela otimização da aplicação das leis de simetria: no caso dos molares inferiores, quando um único canal distal está presente, ele está situado na linha marrom que separa os dois canais mesiais, os três canais formando então um triângulo. A visualização de um canal distal deslocado deve levar à busca de um segundo canal distal do outro lado da linha marrom do assoalho pulpar, os quatro canais formando um retângulo.

No caso de um pré-molar superior, um orifício do canal excêntrico impõe seguir a linha marrom no assoalho e buscar o segundo canal em sua extremidade.

O microscópio é responsável pela descoberta do segundo canal mésio-vestibular presente em 52% a 96% dos primeiros molares superiores e da negociação do segundo canal de um incisivo inferior.

Além disso, a descoberta de uma particularidade anatômica externa do dente a ser tratado, por exemplo uma cúspide suplementar, deve nos guiar na busca sob microscópio de um canal suplementar.

No caso de dentes multirradiculares, é necessário proceder à eliminação do triângulo ou excesso dentinário na junção do assoalho e das paredes da cavidade de acesso, pois os orifícios dos canais formam um ângulo com os canais. Essa etapa, que permite suprimir a curvatura coronária e acessar até o ápice com os instrumentos rotatórios, é facilitada e segura se realizada sob microscópio operatório.

Obstáculos intrarradiculares

A remoção dos pulpólitos intrarradiculares, de instrumentos fraturados ou de guta-percha nas paredes dos canais durante um retratamento com instrumentos específicos é nitidamente facilitada e segura graças ao aumento e à iluminação da zona de trabalho.

Qualidade do preparo do canal e da obturação tridimensional

A inspecção ao microscópio operatório permite o controlo da remoção da lama dentinária e dos restos pulpo-dentinários gerados pelo tratamento ou retratamento endodôntico e acumulados nas paredes dos canais radiculares.

O microscópio permite também, graças ao seu aumento, uma verificação visual da condensação da guta-percha e da qualidade da obturação, notadamente no caso de um canal em C, particularmente difícil de obturar.

7 Conclusão: O microscópio operatório

O microscópio operatório traz uma melhoria incontestável da visibilidade, o diagnóstico é facilitado, os atendimentos são mais ergonômicos e confortáveis para o profissional assim como para o paciente, de qualidade muito superior e preservam ao máximo os tecidos circundantes graças ao respeito do princípio da economia tecidual.

Contudo, ele implica um certo custo financeiro, uma curva de aprendizado e uma organização bem particular na qual o papel das auxiliares se torna então primordial.

É por isso que raramente encontramos o microscópio operatório entre os clínicos gerais, apesar do enorme ganho que ele proporciona.