1 Introdução

Nos dias de hoje, a demanda dos pacientes por tratamentos ortodônticos não para de aumentar, notadamente entre os adultos. Estes, particularmente preocupados com sua aparência, buscam um tratamento rápido, mas sobretudo estético, como os alinhadores dentais.

Alguns pacientes recusam recorrer aos tratamentos fixos com braquetes. Após os braquetes cerâmicos e a ortodontia lingual, o desenvolvimento dos alinhadores dentais permitiu responder a essa questão estética e seduziu milhões de pacientes em todo o mundo.

As correcções de malposições e maloclusões não são mais feitas por braquetes e arcos visíveis, mas por alinhadores transparentes quase invisíveis.

2 Um pouco de história sobre os alinhadores dentais

Tudo começou em 1997 nos Estados Unidos (Santa Clara, Califórnia), quando dois ortodontistas, um engenheiro de informática e dois estudantes de MBA criaram a startup Align Technology com uma única ideia em mente: alinhar os dentes graças ao digital.

O CAD/CAM (Computer Aided Design / Computer Aided Manufacturing) permitiu a digitalização das arcadas dentárias e a obtenção de um modelo virtual que possibilita a implementação de um set-up digital (Clincheck) do tratamento etapa por etapa.

A impressão 3D, graças à solidificação de resina fluida pela técnica de estereolitografia (SLA), tornou possível a confecção de uma série de alinhadores dentais a partir das imagens 3D.

A utilização conjunta das duas técnicas permitiu desenvolver um sistema inovador de alinhador sob o nome de Invisalign.

O que se chama de alinhador dental?

O alinhador dental é um dispositivo médico fabricado sob medida por impressão 3D. É um alinhador transparente, removível, em polímero termoformável, que permite o movimento dental pela aplicação de movimentos de pequenas amplitudes.

A utilização de uma série de alinhadores transparentes, correspondendo às diferentes fases do tratamento pré-definido virtualmente pelo profissional por meio de um software dedicado, constitui uma alternativa terapêutica inovadora aos tratamentos com braquetes.

Histórico da técnica

Em 1998, o sistema Invisalign, desenvolvido pela Align, foi reconhecido pela FDA, o que permitiu sua comercialização em 1999.

Em 2000, o pioneiro dos alinhadores dentais chegou à França.

Há vários anos, as patentes caíram em domínio público, o que permitiu o desenvolvimento e a comercialização de alinhadores do tipo Invisalign por outras empresas no mundo inteiro.

Isso permitiu democratizar essa terapêutica revolucionária e torná-la mais acessível.

Existem actualmente vários sistemas de alinhadores; podemos citar, entre outros, o sistema Clear Aligner, Essix, e-cligner, Smilers da Biotech dental, Spark, Access Aligner, Twin Aligner da Orthocaps, Alinhadores Franceses…

Mas o sistema Invisalign continua liderando o ranking, com mais de 12 milhões de pacientes em todo o mundo.

3 Os alinhadores ortodônticos, como funcionam?

A linha condutora da técnica de alinhamento por alinhadores transparentes é poder realizar um planeamento prévio do tratamento.

Um software dedicado permite efetuar um set-up digital das diferentes etapas do tratamento até a obtenção do resultado final, por meio de uma modelagem em 3D dos movimentos dentários.

O controlo do movimento dentário é muito preciso ao longo das semanas. Uma vez estabelecido e validado o plano de tratamento, começa a fabricação de uma série de alinhadores que o paciente deverá usar.

Os alinhadores correspondentes, impressos em 3D, exercem uma leve pressão que permite um movimento progressivo dos dentes, daí a obrigação de usá-los no mínimo 22 horas por dia para obter o resultado esperado. Devem ser removidos apenas para comer, beber ou escovar os dentes.

Esses alinhadores são trocados regularmente, em média a cada duas semanas, até a obtenção da posição óptima definida previamente pelo profissional.

Acessórios suplementares destinados a facilitar os movimentos dentários com mais precisão são colados à superfície de certos dentes. Trata-se de attachments em resina composta previstos desde o planeamento para a correcção das rotações, a expressão do torque ou movimentos de intrusão ou extrusão.

4 Vantagens em relação às técnicas convencionais

Como seu nome indica, os alinhadores invisíveis são transparentes e, portanto, muito discretos. Uma vez colocados, é muito difícil perceber a presença do alinhador na boca.

O que constitui um atrativo importante para os pacientes que receiam o uso de aparelhos ortodônticos clássicos, pelo impacto que a presença de braquetes na boca poderia ter na vida profissional e social, notadamente entre os adultos. Esses alinhadores transparentes trazem portanto a resposta a essa questão estética e constituem uma alternativa interessante.

Comparados aos tratamentos metálicos clássicos, rígidos e volumosos, com braquetes e bandas, esses alinhadores são muito confortáveis, pois são muito finos, leves, flexíveis e lisos. De facto, são fabricados a partir de polímeros biocompatíveis. Os traumatismos e lesões iatrogênicas (irritações, feridas, sangramentos) são quase inexistentes com este tipo de tratamento.

Os alinhadores são dispositivos totalmente removíveis, permitindo libertar-se do uso de um aparelho fixo volumoso e difícil de manter. O paciente pode removê-los para comer, beber e escovar os dentes ou ainda para limpá-los. Entretanto, descontando as refeições e a escovação, é preciso cuidar para usá-los 22 horas por dia, no mínimo, para obter uma melhor eficácia.

Esses alinhadores são particularmente interessantes porque são fáceis de limpar. De facto, as restrições ligadas à manutenção são claramente menos pesadas do que para um aparelho com braquetes. Basta manter uma boa higiene bucal, pois os alinhadores são retirados no momento da refeição. Também é possível limpá-los com uma escova e cristais de limpeza específicos adaptados ao polímero dos alinhadores.

Por outro lado, o tratamento com alinhadores é claramente menos restritivo do que um tratamento clássico, pois requer menos consultas de controlo no dentista. Uma consulta trimestral pode ser suficiente.

O digital encontra aqui todo o seu interesse, na medida em que facilita a comunicação com o paciente, permitindo explicar o desenrolar e a evolução do tratamento com alinhadores e incentivá-lo a respeitar o protocolo.

5 Desvantagens dos alinhadores

• A adesão do paciente: é um elemento-chave do sucesso do tratamento com alinhadores. O paciente pode esquecer de usar seu alinhador, utilizá-lo de forma inadequada ou até mesmo perdê-lo, o que pode prejudicar o bom andamento do tratamento e diminuir sua eficácia.
• A estética: às vezes é possível ver a saliva através do alinhador ou notar zonas de sombra se attachments estiverem localizados nos dentes anteriores.
• A intrusão dos dentes posteriores: causada por uma interposição interarcadas dos alinhadores, que se caracterizam por uma certa espessura que depende do material.

6 Indicações e casos clínicos

Esses alinhadores são indicados no tratamento das maloclusões leves a moderadas.

• Apinhamento dentário (DDM <5 mm): O apinhamento é responsável por um acúmulo maior de placa dentária e, portanto, de germes patogênicos responsáveis pelo desenvolvimento das doenças periodontais e cáries. A escovação e o uso de fio ou escovas interdentais são muito difíceis nesse caso.
• Fechamento de diastemas ou afastamentos: Além do prejuízo estético, os espaçamentos acarretam a fragilização da gengiva e do periodonto devido à retenção de alimentos e à formação de bolsas periodontais.

• Sobremordida ou supraclusão: É o caso em que os dentes apresentam um trespasse vertical (overbite) muito importante >2 mm, e os dentes anteriores maxilares recobrem os dentes anteriores mandibulares de forma excessiva. Os problemas resultantes podem ir de um simples desgaste dentário e ferimentos da gengiva até dores nos maxilares.
• Submordida ou infraclusão: é o caso inverso da supraclusão, em que o trespasse vertical dos dentes do setor anterior é insuficiente. Isso acarreta dificuldades de elocução, de mastigação e um desgaste prematuro dos dentes.
• A mordida aberta anterior: é a ausência de trespasse vertical; os dentes maxilares e mandibulares do setor anterior não se tocam uma vez em oclusão. A mastigação e a apreensão ficam prejudicadas.
• Mordida cruzada ou Cross-bite: uma vez em oclusão, certos dentes maxilares se encontram na parte interna dos dentes mandibulares. Isso pode acarretar o desgaste dos dentes e a fragilização do periodonto.
• Tratamento em jovens pacientes: em dentição mista, com o objectivo de expansão dos maxilares ou das arcadas dentárias, ou a correcção de certas para-funções, notadamente a sucção do polegar ou a protrusão lingual. Esse tratamento, como uma técnica de interceptação clássica, poderia reduzir e simplificar a fase posterior do tratamento ortodôntico.
• Tratamentos ortodônticos: com ou sem extração e na preparação de certos tratamentos orto-cirúrgicos.

7 Limites e contraindicações

Limites do tratamento corretivo por alinhadores

Existem situações clínicas que requerem tratamentos distintos dos alinhadores, como os apinhamentos e diastemas DDM > 10 mm, os desvios ântero-posteriores sagitais > 5 mm, os movimentos verticais > 5 mm.

Certos movimentos são dificilmente realizáveis com alinhadores dentais, como as rotações > 30°, as inclinações dentárias muito importantes > 45°, a intrusão, bem como movimentos importantes de raiz ou expansões superiores a 4 mm.

Contraindicações dos alinhadores

Certas situações clínicas contraindicam o recurso aos alinhadores transparentes, notadamente uma alergia conhecida aos materiais poliméricos, um estado geral alterado ou uma higiene bucal ruim.

8 Do diagnóstico à instalação dos alinhadores

Como para qualquer terapêutica ortodôntica clássica, é indispensável realizar um diagnóstico completo desde a primeira sessão. Para isso, o profissional formado na técnica dos alinhadores deve efetuar um exame clínico e exames complementares:

• Uma anamnese exaustiva
• Exames extrabucais com auxílio de fotografias
• Um exame intrabucal
• Um exame oclusofuncional
• Exames radiográficos (radiografia panorâmica e telerradiografia de perfil)
• Um exame da maturação óssea, da posição na curva de crescimento
• Uma análise da morfologia craniana

E realizar moldagens a fim de preparar os modelos de estudo.

A síntese dos dados coletados permite estabelecer um diagnóstico estético, funcional, dento-periodontal, alveolar e esquelético nos 3 sentidos do espaço (transversal, vertical e sagital), o que permite estabelecer objectivos e a elaboração de um plano de tratamento.

Uma vez recebidos os primeiros alinhadores, o profissional ensina ao paciente como colocá-los correctamente e manipulá-los. Explica-lhe como cuidar deles e limpá-los. Cada alinhador deve ser utilizado por duas semanas, no máximo. Várias séries de alinhadores são fornecidas diretamente ao paciente nessa mesma sessão.

O paciente deve posicioná-los e trocá-los respeitando as diretrizes do profissional prescritor. Isso permite limitar-se a consultas de controlo trimestrais, a fim de assegurar o bom desenvolvimento do tratamento, acompanhar a evolução dos movimentos e fabricar novas séries de alinhadores até a obtenção do resultado final.

Uma vez concluído o tratamento e alinhados os dentes, é preciso usar um alinhador de contenção à noite para estabilizar os resultados obtidos durante alguns meses, antes que o dentista instale um sistema de contenção fixa invisível e permanente, por meio de um fio metálico colado nas faces linguais e palatinas dos dentes com resina composta.

9 Influência do material sobre as forças liberadas

O material do qual é fabricado o alinhador deve ser flexível, inerte, biocompatível e resistente. Deve também apresentar certa resiliência, com excelentes qualidades de modelagem.

O tipo de polímero (polipropileno, polietileno, poliuretano) e os diferentes aditivos que podem entrar na composição da resina, bem como os reforços, podem modificar as propriedades químicas, físicas e mecânicas dos alinhadores, o que pode explicar a diferença de resultados obtidos.

Em níveis de ativação baixos, o tipo de material utilizado influencia o valor da força liberada.

Por exemplo, sabendo que uma força de 18 g é suficiente para induzir um movimento dentário, a força liberada por um alinhador Invisalign® fabricado em EX30 Poliuretano é inicialmente de 200 g, decompondo-se em patamares constantes de 40 g em menos de uma hora.

10 Biomecânica dos alinhadores ortodônticos

A biomecânica ortodôntica é definida pelo estudo da resposta do sistema periodontal às forças que lhe são aplicadas. Essas forças interferem na resposta periodontal segundo:

• A direcção
• O grau
• A distribuição
• A duração

É a resultante dessas forças que provoca, então, os movimentos dentários desejados, mas também movimentos parasitas indesejados.

O alinhador transparente recobre, com contactos perfeitos, a quase totalidade da superfície dentária, o que permite otimizar o movimento dos dentes. Esse contacto íntimo entre o alinhador e a coroa dentária assegura uma transmissão direcionada e programável das informações.

Um novo alinhador posicionado na boca desenvolverá uma força quase contínua, cuja intensidade decresce rapidamente. Cada alinhador será usado por 22 horas por dia, no mínimo. A remodelação do periodonto é favorecida por períodos de repouso tecidual favoráveis.

Recomenda-se usar cada alinhador durante 1 ou 2 semanas em média.

Cada alinhador permite, em média, até 1° de torque, 2° de rotação e de 0,25 a 0,3 mm de movimento dentário.

Estudos recentes indicam que esses alinhadores seriam mais eficazes com durações totais de uso reduzidas por alinhador. Em contrapartida, para aplicar forças mais leves e, portanto, proceder a pequenos movimentos, o número total de alinhadores seria aumentado, e os alinhadores seriam trocados com mais frequência.

11 Conclusão

Os alinhadores dentais constituem uma alternativa terapêutica pertinente a outras técnicas ortodônticas.

Eles atendem a indicações próprias à sua biomecânica e devem ser utilizados com discernimento, pois, como todo tratamento médico, apresentam limites e contraindicações.

As indicações desses tratamentos com alinhadores encontram-se essencialmente nas correcções de malposições, tais como pequenos apinhamentos intra-arcada em jovens adultos, leves recidivas de tratamentos ortodônticos realizados na adolescência… Para os adultos mais velhos, podem ser interessantes, por exemplo, para corrigir migrações secundárias a um problema periodontal.

Tratamentos combinados com outras técnicas ortodônticas e cirúrgicas permitem ampliar o campo de acção dos alinhadores invisíveis.

A adesão do paciente, um bom diagnóstico e o domínio da biomecânica ortodôntica são os elementos-chave do sucesso do tratamento com alinhadores.

As perspectivas são numerosas, entre as quais a democratização dessa terapêutica revolucionária.