1 Introdução e panorama histórico

Nos últimos anos, a evolução da implantodontia moderna, das técnicas de imagem e a revolução digital permitiram o desenvolvimento de um novo protocolo: a implantodontia assistida por computador (IAC) ou implantodontia guiada.

Essa técnica inovadora permite a instalação de implantes dentários por meio de um guia cirúrgico confeccionado digitalmente, seguindo a regra fundamental da implantodontia moderna, na qual o planeamento protético orienta o posicionamento do implante e, consequentemente, a cirurgia.

Histórico

Os primeiros guias datam de 1999 e eram de apoio ósseo. Uma cirurgia invasiva com retalho era então necessária para controlar o correcto posicionamento do guia sobre o osso. Após o levantamento do retalho, a parte interna do guia era ajustada e estabilizada diretamente sobre o osso.

Esses guias eram produzidos a partir da reconstrução 3D do osso, pela conversão dos ficheiros radiológicos DICOM em ficheiros .STL. Portanto, foi o edêntulo total que se beneficiou primeiro da cirurgia guiada, devido aos problemas encontrados com os guias radiológicos utilizados naquela época.

Alguns anos depois, em 2002, surgiu o guia de apoio mucoso graças à utilização de um palato radiopaco que delimita o volume dos tecidos moles. A técnica do duplo escâner permitiu a confecção de guias de apoio mucoso para uma cirurgia Flapless. Essa técnica permite evitar o levantamento de retalho, trabalhando-se de forma transgengival.

Graças às radiografias por tomografia computadorizada (Escâner e Cone Beam), é possível diferenciar as zonas ósseas dos tecidos moles. A parte interna do guia de imagem permitia modelar com precisão o guia cirúrgico.

Figura 1 — Guia cirúrgico estereolitográfico de apoio mucoso

Por fim, os guias de última geração são confeccionados a partir de modelos de laboratório digitalizados, e a mais recente evolução consiste em utilizar a moldagem digital (escaneamento intraoral) para projectar o guia cirúrgico.

Actualmente, a implantodontia guiada tem sua indicação em pacientes parcialmente edêntulos.

2 Princípio e etapas do planeamento

O princípio

A cirurgia implantária guiada utiliza um software de planeamento que permite o "Matching" ou a sobreposição dos dados radiológicos (ficheiro DICOM) e clínicos (ficheiro STL) do paciente. Os ficheiros DICOM são obtidos a partir de uma radiografia Cone Beam (TCFC) ou de um escâner. Os ficheiros STL são obtidos a partir das moldagens digitais da boca do paciente.

A sobreposição de todos esses ficheiros digitais pode ser feita de forma automática ou manual. O Matching tem como objectivo fazer corresponder os dados radiológicos com as superfícies dentárias e gengivais sobre as quais repousará a parte interna do guia.

Figura 2 — Matching do ficheiro DICOM e STL com o software QuickVision 3D

As etapas do planeamento implantodôntico

O planeamento protético pode ser inteiramente digital, realizando-se um enceramento diagnóstico (wax-up) virtual nas áreas edêntulas. Isso permite obter, em uma única imagem, a situação anatômica e o planeamento protético.

A confecção do guia cirúrgico requer, portanto, a combinação de três elementos:

• Os dados DICOM do Cone Beam
• Um enceramento diagnóstico virtual do planeamento protético
• As moldagens digitais do paciente

Os softwares de planeamento permitem evidenciar o nervo alveolar inferior.

Uma vez que a futura prótese está posicionada, passa-se à escolha da posição, comprimento e eixo dos implantes. Isso permite indicar uma eventual enxertia óssea ou um levantamento de seio maxilar (sinus lift) e antecipar o tipo de conexão protética: parafusada, se o implante estiver no eixo protético ideal, ou cimentada com pilar angulado, se a emergência do acesso ao parafuso do implante estiver localizada na face vestibular da futura prótese.

No caso de múltiplos implantes, também é possível controlar o paralelismo entre eles.

Figura 3 — Posicionamento dos implantes no software de planeamento QuickVision 3D

Em seguida, cilindros virtuais são modelados sobre os implantes, acima da crista gengival, para não dificultar a inserção do guia na boca. O guia cirúrgico está então pronto para ser modelado sobre o ficheiro STL da arcada edêntula, escolhendo-se precisamente as superfícies de apoio. O guia é criado virtualmente e um ficheiro STL pode ser exportado para ser impresso.

Figura 4 — Projecto do guia cirúrgico no software de planeamento QuickVision 3D

3 Fabricação do guia por impressão 3D

Existem diversos processos aditivos, como o FDM (Fused Deposition Modeling — Modelagem por Deposição Fundida), o SLS (Selective Laser Sintering — Sinterização Seletiva a Laser). Porém, a técnica de impressão 3D teve um grande avanço nos últimos anos graças à técnica SLA (estereolitografia).

A SLA consiste na polimerização camada por camada, por meio de um feixe de laser, de uma resina líquida fotossensível. Essa tecnologia permite associar um elevado nível de precisão (até 10 µm de espessura por camada de impressão) com um acabamento de superfície perfeitamente liso.

Impressoras cada vez mais ergonômicas e de fácil utilização, adaptadas ao exercício da odontologia e com custos acessíveis, estão a ser oferecidas pelos fabricantes, criando um novo mercado para os consultórios odontológicos.

Após a impressão do guia, este deve ser desengordurado, sendo mergulhado em um banho de álcool isopropílico por 20 minutos, em seguida enxaguado e seco, e depois pós-polimerizado em um forno específico de UV.

Após o polimento do guia, as buchas cilíndricas de titânio são inseridas por simples fricção. O dispositivo pode então ser esterilizado em autoclave ou por radiação gama, ou ainda desinfetado a frio, sendo mergulhado em uma solução de clorexidina.

Figura 5 — Guia cirúrgico com as buchas metálicas posicionadas

4 Os diferentes tipos de guias cirúrgicos

Diferentes tipos de guias cirúrgicos são possíveis conforme a técnica cirúrgica: guias de ponto de referência com passagem apenas da broca piloto, ou guias de cirurgia completamente guiada.

Dependendo do tipo de guia desejado, o diâmetro dos cilindros pode variar, pois tubos de titânio serão inseridos neles. Os guias implantários também diferem conforme o tipo de apoio: apoio dentário, mucoso ou ósseo.

Guia cirúrgico de apoio ósseo

Esse tipo de guia cirúrgico necessita de um levantamento de retalho mucoperiosteal extenso (de espessura total) para ser posicionado e estabilizado, sendo por isso cada vez menos utilizado pelos profissionais, ou até mesmo abandonado, pois se opõe à filosofia da cirurgia guiada, que visa promover técnicas minimamente invasivas.

Guia de apoio mucoso

Esse guia é indicado nos casos de edentulismo total. Sua principal vantagem reside na técnica cirúrgica minimamente invasiva Flapless, que evita o levantamento de retalho periosteal. No entanto, sua manipulação exige certa experiência. Esse guia requer a utilização de uma chave de oclusão e, em seguida, a colocação de parafusos de fixação ou estabilização, também chamados de pinos transósseos, para garantir uma contenção firme e estabilidade ideal.

A superfície de apoio sobre a qual repousa o guia é a mucosa, que é uma superfície compressível com espessura de até 3 ou 4 mm. Uma pressão não homogênea poderia induzir uma basculação e, consequentemente, um desvio do ponto de impacto inicial e da angulação planeada dos implantes.

Guia de apoio dentário

É indicado nos casos de edentulismo parcial anterior ou posterior intercalado, mas também nos edentulismos em extremidade livre que não ultrapassem 30 mm de zona edêntula. Permite a realização de cirurgias com ou sem retalho. É o mais preciso de todos os guias cirúrgicos, especialmente nos casos de edentulismo intercalado.

5 Softwares e sistemas de cirurgia guiada

Actualmente, existem diferentes softwares e sistemas de planeamento, entre eles o Simplant da Dentsply Sirona, os sistemas Nobel Guide e Nobel Clinician da Nobel Biocare, o sistema Easy Guide, o sistema CoDiagnostics da Dental Wings e, por fim, o famoso BlueSky Plan.

Este último foi desenvolvido pela empresa americana Blue Sky Bio e tem a particularidade de ser disponível para download gratuitamente na internet. Graças a essa ferramenta de acesso livre, é possível modelar virtualmente o guia cirúrgico e, em seguida, exportar o ficheiro STL para imprimi-lo em um software de terceiros.

6 Vantagens da cirurgia guiada

A cirurgia guiada permitiu aprimorar as técnicas convencionais utilizadas em implantodontia, que apresentam limitações em termos de precisão quanto à escolha do eixo do implante, sua proximidade com as raízes dos dentes adjacentes e com os diferentes elementos anatômicos. De facto, ela permite antecipar os obstáculos anatômicos, respeitar o volume ósseo residual e garantir a adequação com o eixo da futura prótese.

Além disso, o tempo de intervenção é reduzido, a cirurgia é reprodutível, menos invasiva, e a rastreabilidade é facilitada. Isso beneficia tanto o paciente quanto o profissional.

A cirurgia Flapless reduz o estresse do cirurgião e a improvisação durante a intervenção, além de tornar o gesto cirúrgico mais seguro, respeitando o contexto ósseo.

O posicionamento preciso do implante no osso disponível permite reduzir a necessidade de enxertos ou até possibilitar a instalação de implantes em casos complexos, nos quais limitações anatômicas haviam anteriormente impedido o tratamento.

Além disso, essa técnica melhora os resultados protéticos e facilita a pré-fabricação da prótese. O uso da cirurgia guiada garante um melhor controlo do pós-operatório. Permite reduzir o risco hemorrágico intraoperatório e o risco infeccioso, além de diminuir a dor e a inflamação pós-operatórias, otimizando assim a velocidade de cicatrização.

O guia cirúrgico também pode ser considerado uma ferramenta de comunicação com o paciente, servindo para explicar e transmitir confiança por meio da visualização de diversas perspectivas dos casos clínicos.

7 Dificuldades, limitações e precisão

Dificuldades e limitações

Apesar da segurança que essa tecnologia proporciona ao profissional, desde que haja rigor extremo em todas as etapas, ela não o isenta de dominar previamente os fundamentos de anatomia e implantodontia.

A primeira dificuldade na cirurgia assistida por computador reside na limitação da abertura bucal, o que frequentemente impossibilita a instalação de implantes no setor posterior, especialmente na presença do guia, pois é difícil introduzir a broca nas buchas.

Os autores também constataram que a tecnicidade ligada à cirurgia guiada requer uma curva de aprendizado relativamente acentuada, pois é uma técnica muito sensível e operador-dependente, devendo ser adotada com precauções. Complicações benignas foram relatadas, principalmente desvios entre a simulação e a realidade.

Considerações sobre a precisão

A busca pela precisão é necessária em todas as etapas e exige a aplicação rigorosa dos protocolos: planeamento digital, concepção e posicionamento do guia cirúrgico, instalação dos implantes por meio dos cilindros de guia (buchas) e, por fim, instalação da prótese.

A diferença entre a posição real pós-cirúrgica do implante e sua posição teórica no software de planeamento implantodôntico é determinada pela medição de três parâmetros:

• O desvio no ponto de impacto da perfuração (em mm) ou ao nível do colo do implante
• O desvio no ápice (em mm)
• A angulação do implante (em graus): desvio no sentido mesiodistal ou vestibulopalatino/lingual

Na cirurgia guiada, as etapas se sucedem: o exame radiográfico, a simulação computadorizada dos futuros implantes, a confecção do guia estereolitográfico, sua prova e a cirurgia guiada propriamente dita. Isso acumularia o número de erros eventuais que podem diminuir a precisão da cirurgia, sabendo-se que não se pode questionar o processo de estereolitografia (SLA), já que a taxa de erro da técnica SLA não ultrapassa 0,1%.

O custo

Apesar de suas inúmeras vantagens, o recurso à cirurgia guiada ainda não é sistemático, e o principal obstáculo é, evidentemente, o custo. Frequentemente considerado elevado, ele impacta significativamente o preço do tratamento com implantes. A impressão 3D diretamente no consultório odontológico permite reduzir esse custo, e é o que fazem cada vez mais implantodontistas. Isso requer, de facto, um aprendizado prévio para se familiarizar com a técnica da estereolitografia, mas é um protocolo simples, rápido, sem realmente influenciar no custo do tratamento implantodôntico.

8 Conclusão

O fluxo digital completo permite a transposição do projecto digital virtual diretamente no software de planeamento para gerar o guia cirúrgico em formato de ficheiro STL e obter um dispositivo médico sob medida.

O protocolo de cirurgia guiada, por muito tempo reservado a casos complexos devido ao seu custo, está a ser cada vez mais integrado aos planos de tratamento em cirurgia implantária.

No entanto, a grande divergência entre os resultados da literatura sobre o ganho de precisão que essa técnica promete deve nos alertar, pois não se pode ter uma confiança cega no guia cirúrgico. A utilização dessa ferramenta constitui uma ajuda valiosa, mas não permite prescindir da importância do conhecimento e da experiência do cirurgião-dentista.

De facto, esse método ainda precisa provar seu valor especialmente em termos de precisão, mas é inegável que o princípio é revolucionário e permite ampliar ainda mais as possibilidades do digital e das técnicas aditivas para uma odontologia 4.0.