1 Εισαγωγή: το χειρουργικό μικροσκόπιο

Τα οπτικά βοηθήματα, όπως το χειρουργικό μικροσκόπιο, έχουν γίνει αναπόσπαστα στοιχεία της άσκησης της οδοντιατρικής. Αυτά τα οπτικά βοηθήματα είναι κυρίως δύο ειδών: μεγεθυντικοί φακοί (γυαλιά) με μετωπική λάμπα και χειρουργικό μικροσκόπιο.

Το χειρουργικό μικροσκόπιο αποτελεί στην πραγματικότητα άμεση εξέλιξη των διόφθαλμων μεγεθυντικών φακών που έχουν ήδη κατακτήσει πολλούς επαγγελματίες.

Η χρήση του στην οδοντιατρική χρονολογείται από τα τέλη της δεκαετίας του 1960 στη Γαλλία.

Το 1998, η χρήση του επιβλήθηκε στα μεταπτυχιακά προγράμματα από την American Association of Endodontics (AAE).

Σήμερα, η χρησιμότητα του χειρουργικού μικροσκοπίου στην οδοντιατρική και ιδιαίτερα στη χειρουργική και μη χειρουργική ενδοδοντία δεν χρειάζεται πλέον απόδειξη.

2 Περιγραφή

Το χειρουργικό μικροσκόπιο αποτελείται από 4 κύρια τμήματα: τα διόφθαλμα, έναν σωλήνα, έναν φακό αντικειμένου και ομοαξονικό φωτισμό.

Εικόνα 1 / Χειρουργικό μικροσκόπιο της μάρκας Leica

3 Προδιαγραφές του χειρουργικού μικροσκοπίου

Όπως κάθε ιατρικός εξοπλισμός, το χειρουργικό μικροσκόπιο ανταποκρίνεται σε συγκεκριμένες προδιαγραφές:

– Μεγέθυνση του χειρουργικού πεδίου από x 4 έως x 21 για βάθος πεδίου από 65 mm έως 10 mm·

– Απόσταση εργασίας από 200 έως 300 mm·

– Διόφθαλμη, στερεοσκοπική όραση·
– Φωτεινή πηγή εστιασμένη στο κέντρο του πεδίου εργασίας·
– Φωτεινή ισχύς 2 έως 3 φορές μεγαλύτερη από εκείνη του φωτισμού που είναι τοποθετημένος σε μεγεθυντικούς φακούς.

4 Πλεονεκτήματα και οφέλη

Το χειρουργικό μικροσκόπιο παρέχει πολλά πλεονεκτήματα τόσο για τον ιατρό όσο και για τον βοηθό του και τους ασθενείς:

Βελτίωση της ορατότητας χάρη σε μεγάλη μεγέθυνση

Το να βλέπει κανείς καλύτερα σημαίνει να εργάζεται καλύτερα, ιδίως στη μικρο-οδοντιατρική. Χάρη στο χειρουργικό μικροσκόπιο, η εξέταση είναι σαφώς πιο ακριβής ξεκινώντας από μεγέθυνση x13 μόνο.

Χάρη στις εξαιρετικές οπτικές ιδιότητές του, το μικροσκόπιο επιτρέπει καλύτερη διάγνωση και παρέχει περισσότερες πληροφορίες για το τερηδονικό δυναμικό της οδοντικής επιφάνειας. Βοηθά στην ανίχνευση και συνεπώς στη θεραπεία των ρωγμών.

Η τοποθέτηση του υλικού βελτιστοποιείται χάρη στον έλεγχο της απουσίας χασμάτων και στην εξάλειψη των φυσαλίδων αέρα στα sealants.

Στην ενδοδοντία, όπου η εργασία γίνεται στην κλίμακα του χιλιοστού και σε βάθη 10 έως 30 mm στον ριζικό σωλήνα, η οπτική οξύτητα είναι ο καθοριστικός παράγοντας για τη βελτιστοποίηση της λεπτής κινητικότητας.

Η χρήση του μικροσκοπίου μειώνει έτσι το άγχος του ιατρού κατά τη διάρκεια των ενδοδοντικών θεραπειών και τον φόβο της ριζικής ανατομίας. Το σύστημα των ριζικών σωλήνων φαίνεται πράγματι πιο καθαρό και προσιτό.

Μεγάλη ποιότητα εικόνας

Αυτή η άψογη ποιότητα εικόνας εξασφαλίζει καλύτερη διαγνωστική ερμηνεία και επιτρέπει τη μίμηση των αποκαταστάσεων σε σχέση με τα φυσικά δόντια χάρη στην τέλεια οπτικοποίηση των αποχρώσεων χρώματος των γειτονικών δοντιών.

Εξοικονόμηση ιστών

Η οπτικοποίηση των λεπτομερειών των οδοντικών ιστών επιτρέπει την πιο ακριβή εξάλειψη των τερηδονικών ιστών, ιδίως με τη χρήση πολύ λεπτών φρεζών, και συνεπώς τη διατήρηση των οδοντικών δομών και των περιβαλλόντων ιστών, κάτι που κάνει τις θεραπείες πολύ λιγότερο ακρωτηριαστικές.
Αυτό εξασφαλίζει ενισχυμένη μηχανική αντοχή των σκληρών υπολειμματικών ιστών, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο κατάγματος.

Εργονομία

Η ευχέρεια χειρισμού του χειρουργικού μικροσκοπίου επιτρέπει την εργασία με μεγαλύτερη εργονομία. Πράγματι, βελτιώνει τη στάση του ιατρού και ελαχιστοποιεί τις εντάσεις στη σπονδυλική στήλη και την οφθαλμική κόπωση που οφείλονται σε μη εργονομική θέση εργασίας. Όλα αυτά επιτρέπουν τη σημαντική μείωση των πιθανών νευρομυϊκών διαταραχών που συσσωρεύονται μετά από μακρές συνεδρίες φροντίδας και συνεπώς του άγχους

παρεμβατικής πρακτικής του ιατρού κατά τη διάρκεια θεραπειών που απαιτούν ακρίβεια και αυστηρότητα.

Βελτίωση της καθημερινής πρακτικής και καλύτερη ποιότητα και ακρίβεια εργασίας

Η χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου κατά την τοποθέτηση των συγκολλητικών αποκαταστάσεων βελτιώνει την ποιότητα των αρμών, τη στεγανότητα των εμφράξεων και έτσι προλαμβάνει τις μετεγχειρητικές ευαισθησίες καθώς και τις υποτροπές τερηδόνας. Οι αποκαταστάσεις είναι καλύτερης αισθητικής ποιότητας χάρη στη βελτιωμένη στίλβωση των φινιρισμάτων.

Επιπλέον, οι ενδοδοντικές θεραπείες βασίζονται κλασικά στην ερμηνεία των ακτινογραφικών εξετάσεων, στην απτική αίσθηση και στην τρισδιάστατη νοητική αναπαράσταση της ριζικής ανατομίας. Η χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου επιτρέπει οπτική πρόσβαση σε ένα μεγάλο μέρος αυτής της ανατομίας.

Η ενδοδοντία, πράγματι, θεωρούμενη ως ειδικότητα μικρο-οδοντιατρικής, η προσφυγή στο μικροσκόπιο επιτρέπει στον ιατρό να επωφεληθεί από μεγεθυμένη εικόνα, να βελτιστοποιήσει τις λεπτομέρειες και να εξασφαλίσει την ακρίβεια της κίνησης.

Δυνατότητα σύνδεσης κάμερας ή φωτογραφικής μηχανής

Η δυνατότητα προσθήκης περιφερειακής συσκευής επιτρέπει διευκολυμένη επικοινωνία με τους συναδέλφους και αποτελεί ένα εκπαιδευτικό εργαλείο που δημιουργεί ένα διαδραστικό περιβάλλον όπου ο βοηθός και ο ασθενής εμπλέκονται περισσότερο στη θεραπευτική διαδικασία.

Αυτή η σύνδεση επιτρέπει επίσης την αρχειοθέτηση των δεδομένων και θα μπορούσε να χρησιμεύσει στο ιατρο-νομικό επίπεδο.

Βελτίωση της εικόνας του οδοντιατρείου

Η χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου επιτρέπει την αναβάθμιση της εικόνας του οδοντιατρείου χάρη στις τεχνολογίες αιχμής και στην ανάδειξη της ομαδικής εργασίας με τέσσερα χέρια.

Διεξαγωγή μελετών

Το μικροσκόπιο καταλήγει ακόμα και να γίνει εργαλείο μάθησης στα πανεπιστημιακά κέντρα, στα μαθήματα εξειδίκευσης ή στις συνεχιζόμενες εκπαιδεύσεις.

Το χειρουργικό μικροσκόπιο: Μειονεκτήματα και περιορισμοί

Το χειρουργικό μικροσκόπιο παρουσιάζει ωστόσο ορισμένα μειονεκτήματα:

Επιβαλλόμενη θέση στον ασθενή

Ο ιατρός, για να εργαστεί με καλές συνθήκες, μπορεί να αναγκαστεί σε ορισμένες περιπτώσεις να τοποθετήσει το κεφάλι του ασθενούς σε μη άνετη θέση, ιδίως αν η συνεδρία είναι μακρά.

Καμπύλη μάθησης

Η χρήση ενός μικροσκοπίου στην οδοντιατρική απαιτεί ειδική εκπαίδευση. Επιπλέον, είναι απαραίτητος κάποιος χρόνος προσαρμογής, ο οποίος ποικίλλει από 3 έως 6 μήνες για τους ιατρούς που έχουν συνηθίσει να χρησιμοποιούν διόφθαλμους μεγεθυντικούς φακούς και που μπορεί να φτάσει έως τους 12 μήνες για τους άλλους ιατρούς.
Εξάλλου, ο οδοντίατρος πρέπει να μάθει να εργάζεται σχεδόν αποκλειστικά με έμμεση όραση.

Θέση του ιατρού

Για να μπορέσει να εργαστεί σωστά και άνετα, ο ιατρός πρέπει να υιοθετήσει μια πολύ συγκεκριμένη θέση. Υπάρχουν καθίσματα ρυθμιζόμενου ύψους με στηρίγματα βραχίονα για τον περιορισμό της κόπωσης.

Εργονομία

Το μικροσκόπιο μπορεί να είναι πολύ ογκώδες αν δεν είναι αναρτημένο από την οροφή ή στερεωμένο στον τοίχο.

Οικονομική επένδυση

Η απόκτηση ενός χειρουργικού μικροσκοπίου συνεπάγεται κάποιο κόστος. Απαιτεί επίσης τη διαρρύθμιση των χώρων καθώς και ειδική εργαλειοσκευή.

Αναγκαιότητα επαρκούς και εκπαιδευμένου προσωπικού

Γενικά, χρειάζεται ένας πρώτος βοηθός που θα διαχειρίζεται την εργαλειοσκευή και ένας δεύτερος για τη λήψη φωτογραφιών και βίντεο.

Εμπειρία του ιατρού

Ο ιατρός πρέπει να έχει μια ελάχιστη εμπειρία ώστε η χρήση του μικροσκοπίου να είναι αποτελεσματική.

Πράγματι, για όλους αυτούς τους λόγους, η χρήση του μικροσκοπίου περιορίζεται στους ειδικευμένους οδοντιάτρους.

Όρια

5 Ενδείξεις

Το χειρουργικό μικροσκόπιο βρίσκει ένδειξη στην περιοδοντολογία, στην προσθετική κατά τη στεφανιαία παρασκευή, αλλά κυρίως στην αποκαταστατική οδοντιατρική και στην ενδοδοντία.

Συντηρητική οδοντιατρική

Στην αποκαταστατική οδοντιατρική, η χρήση του μικροσκοπίου μπορεί να έχει διαγνωστικό ή θεραπευτικό σκοπό.

Ξεκινώντας από μεγέθυνση 13x, το μικροσκόπιο γίνεται πραγματικά ενδιαφέρον για την κλινική εξέταση διότι επιτρέπει τη διάγνωση βλαβών πολύ μικρής έκτασης, μεταξύ άλλων τερηδόνων και υποτροπών τερηδόνας, ελαττωματικών θεραπειών, μικρορωγμών, ρωγμών.

Εξάλλου, συνδυασμένο με μικρο-εργαλειοσκευή, το χειρουργικό μικροσκόπιο επιτρέπει την πραγματοποίηση μικρο-κοιλοτήτων. Βελτιώνει την τοποθέτηση των υλικών χάρη στον έλεγχο της απουσίας χασμάτων και στην εξάλειψη φυσαλίδων και κενού στα sealants.

6 Χειρουργική και μη χειρουργική ενδοδοντία

Η ιδανική ενδοδοντία ασκείται στην τάξη του δέκατου του χιλιοστού. Η χρήση οπτικών βοηθημάτων είναι τεράστιο πλεονέκτημα διότι επιτρέπει την τήρηση των βιολογικών και μηχανικών απαιτήσεων της παρασκευής των ριζικών σωλήνων. Το χειρουργικό μικροσκόπιο φαίνεται, πράγματι, να πληροί τέλεια τις απαιτούμενες προδιαγραφές.

Σε όλη τη διάρκεια των σταδίων της θεραπείας και της επαναθεραπείας ενδοδοντικά, από τη διάγνωση έως την τρισδιάστατη έμφραξη του συστήματος των ριζικών σωλήνων, πολυάριθμα κλινικά παραδείγματα μαρτυρούν τα οφέλη του χειρουργικού μικροσκοπίου:

Διάγνωση

Ως συμπλήρωμα μιας ανησυχητικής σημειακής διερεύνησης, κατά την πραγματοποίηση της κοιλότητας πρόσβασης, το χειρουργικό μικροσκόπιο μπορεί να επιβεβαιώσει την ύπαρξη μιας μικρορωγμής.

Η λεπτή αφαίρεση ενός ριζικού άξονα κάτω από μικροσκόπιο επιτρέπει τον περιορισμό της υπερβολικής καταστροφής της οδοντίνης και επιτρέπει σε ορισμένες περιπτώσεις την επιβεβαίωση της ύπαρξης ριζικής διάτρησης.

Η άμεση παρατήρηση μέσω χειρουργικού μικροσκοπίου μιας εξωτερικής απορρόφησης της οποίας η ακτινογραφική εξέταση ελαχιστοποιούσε την έκταση μπορεί να επικυρώσει την ένδειξη εξαγωγής του δοντιού.

Πραγματοποίηση της κοιλότητας πρόσβασης

Γενικά, η αρχική μορφή της κοιλότητας πρόσβασης καθορίζεται από την προβολή της οροφής του πολφικού θαλάμου στη μασητική επιφάνεια του σχετικού δοντιού με μερικές φορές ορισμένες τροποποιήσεις για την απόκτηση άμεσης πρόσβασης σε όλους τους σωλήνες.

Αυτό το στάδιο μπορεί ωστόσο να είναι περίπλοκο σε περίπτωση μείωσης του όγκου του πολφικού θαλάμου ή σε παρουσία ενδο-θαλαμικών αποτιτανώσεων.

Το χειρουργικό μικροσκόπιο θα επέτρεπε τότε να διακρίνει τέλεια την οροφή από τον πυθμένα ή τις αποτιτανώσεις που φράσσουν τις εισόδους των ριζικών σωλήνων ώστε να αποφευχθούν οι διατρήσεις του πυθμένα.

Από την πολφική διάρρηξη, ακόμη και σε περίπτωση μη αποτραβηγμένου πολφού, το χειρουργικό μικροσκόπιο χάρη στη μεγέθυνση και τον φωτισμό του παρέχει στον ιατρό πολλές ενδιαφέρουσες πληροφορίες για την πραγματοποίηση μιας κατάλληλης κοιλότητας πρόσβασης, μεταξύ άλλων : η οπτικοποίηση της αιμορραγίας του πολφικού ιστού στο επίπεδο της εισόδου των ριζικών σωλήνων, η ύπαρξη αποτιτανώσεων ή πολφολίθων, η προεξοχή δευτεροπαθούς ή αντιδραστικής οδοντίνης, ο πολφικός ιστός που έχει πεπτεί από την πρωτεολυτική δράση του ClONa ή υποχλωριώδους νατρίου…

Ανάγνωση του «χάρτη της οδοντίνης»

Το φως του μικροσκοπίου επιτρέπει να διακρίνουμε τις διαφορές απόχρωσης της οδοντίνης ώστε να εξαλείψουμε την προσβεβλημένη οδοντίνη και να επανευρούμε την τοπογραφία του πολφικού πυθμένα:

– μια οδοντίνη κρεταλευκού χρώματος οριοθετεί τον πολφικό πυθμένα
– μια οδοντίνη γαλαζοπό μαργαριταρένιας όψης περιβάλλει τις εισόδους των ριζικών σωλήνων
– μια γραμμή οδοντίνης καφέ χρώματος ενώνει τις εισόδους των ριζικών σωλήνων

Αναζήτηση και επανεντοπισμός των εισόδων των ριζικών σωλήνων

Το μικροσκόπιο βοηθώντας στην ανάγνωση του χάρτη της οδοντίνης θα επέτρεπε τον προσδιορισμό των εισόδων των ριζικών σωλήνων.

Επιπλέον, θα διευκόλυνε τον εντοπισμό των στομίων των ριζικών σωλήνων μέσω της βελτιστοποίησης της εφαρμογής των νόμων συμμετρίας: Στην περίπτωση των γομφίων της κάτω γνάθου, όταν είναι παρών ένας μόνο άπω σωλήνας, βρίσκεται στην καφέ γραμμή που χωρίζει τους δύο μέσιους σωλήνες, οι τρεις σωλήνες σχηματίζουν τότε ένα τρίγωνο. Η οπτικοποίηση ενός άπω σωλήνα που είναι παρεκτοπισμένος πρέπει να μας οδηγήσει σε αναζήτηση ενός δεύτερου άπω σωλήνα από την άλλη πλευρά της καφέ γραμμής του πολφικού πυθμένα, οι τέσσερις σωλήνες σχηματίζουν ένα ορθογώνιο.

Στην περίπτωση ενός προγομφίου της άνω γνάθου, ένα έκκεντρο ριζικό στόμιο επιβάλλει την παρακολούθηση της καφέ γραμμής στον πυθμένα και την αναζήτηση του δεύτερου σωλήνα στο άκρο της.

Το μικροσκόπιο είναι υπεύθυνο για την ανακάλυψη του δεύτερου μέσιο-παρειακού σωλήνα που υπάρχει στο 52% έως 96% των πρώτων γομφίων της άνω γνάθου και για τη διαπραγμάτευση του δεύτερου σωλήνα ενός τομέα της κάτω γνάθου.

Εξάλλου, η ανακάλυψη μιας εξωτερικής ανατομικής ιδιαιτερότητας του δοντιού προς θεραπεία, για παράδειγμα μιας επιπλέον κορυφής, πρέπει να μας καθοδηγεί στην αναζήτηση κάτω από μικροσκόπιο ενός επιπλέον σωλήνα.

Στην περίπτωση πολύρριζων δοντιών, πρέπει να προχωρήσουμε στην εξάλειψη του τριγώνου ή της προεξοχής οδοντίνης στη συμβολή του πυθμένα και των τοιχωμάτων της κοιλότητας πρόσβασης, διότι τα ριζικά στόμια σχηματίζουν γωνία με τους σωλήνες. Αυτό το στάδιο, που επιτρέπει την κατάργηση της στεφανιαίας καμπύλης και την πρόσβαση μέχρι την κορυφή με τα περιστροφικά εργαλεία, διευκολύνεται και ασφαλίζεται αν πραγματοποιείται κάτω από χειρουργικό μικροσκόπιο.

Ενδοσωληνιακά εμπόδια

Η εξάλειψη των ενδοσωληνιακών πολφολίθων, σπασμένων εργαλείων ή gutta-percha στα τοιχώματα των ριζικών σωλήνων κατά την επαναθεραπεία με ειδικά εργαλεία διευκολύνεται και ασφαλίζεται σαφώς χάρη στη μεγέθυνση και τον φωτισμό της ζώνης εργασίας.

Ποιότητα της παρασκευής των ριζικών σωλήνων και της τρισδιάστατης έμφραξης

Η επιθεώρηση με χειρουργικό μικροσκόπιο επιτρέπει τον έλεγχο της εξάλειψης της οδοντινικής λάσπης και των πολφο-οδοντινικών υπολειμμάτων που παράγονται από τη θεραπεία ή την επαναθεραπεία ενδοδοντικά και συσσωρεύονται στα τοιχώματα των ριζικών σωλήνων.

Το μικροσκόπιο επιτρέπει επίσης, χάρη στη μεγέθυνσή του, μια οπτική επαλήθευση της συμπίεσης της gutta-percha και της ποιότητας της έμφραξης, ιδίως στην περίπτωση ενός σωλήνα σε σχήμα C που είναι ιδιαίτερα δύσκολο να εμφραχθεί.

7 Συμπέρασμα: Το χειρουργικό μικροσκόπιο

Το χειρουργικό μικροσκόπιο προσφέρει αναμφισβήτητη βελτίωση της ορατότητας, η διάγνωση διευκολύνεται, οι φροντίδες είναι πιο εργονομικές και άνετες για τον ιατρό καθώς και για τον ασθενή, πολύ καλύτερης ποιότητας και διατηρούν καλύτερα τους περιβάλλοντες ιστούς χάρη στον σεβασμό της αρχής της εξοικονόμησης ιστών.

Ωστόσο, συνεπάγεται κάποιο οικονομικό κόστος, μια καμπύλη μάθησης και μια πολύ ιδιαίτερη οργάνωση στην οποία ο ρόλος των βοηθών γίνεται τότε πρωταρχικός.

Γι' αυτό, σπάνια βρίσκουμε το χειρουργικό μικροσκόπιο σε γενικούς ιατρούς παρά το τεράστιο όφελος που προσφέρει.